Développement d’un modèle servant à mesurer l’efficacité de la réadaptation

Maren Hopfe ^{a b}, Melissa Selb ^{a b c}, Cristina Ehrmann ^b, Mirjam Brach ^b, Urban Schwegler ^{a b}, Barbara Schiffmann ^b, Carla Sabariego ^{a b d}, Gerold Stucki ^{a b c d} 

^a Département sciences de la santé et médecine, Université de Lucerne
^b Recherche suisse pour paraplégiques, Nottwil 
^c ICF Research Branch, Nottwil 
^d Centre de réadaptation en systèmes de santé globaux, centre de collaboration de
l’Organisation mondiale de la Santé, Université de Lucerne

La mesure de l’efficacité des prestations de réadaptation de la Suva repose sur le Logic Model, qui est largement répandu dans le développement de modèles d’impact [6]. De façon simplifiée, il représente une chaîne d’impacts, qui permet de montrer les différents niveaux d’impact et leurs interdépendances.  

Le présent modèle d’impact servant à mesurer les prestations de réadaptation ambulatoires et stationnaires repose sur les niveaux de réaction facteurs d’entrée, input, output, outcome et impact (voir illustration 1). La situation du patient et ses indications individuelles pour une réadaptation avant le début de l’épisode de réadaptation sert de point de départ de la mesure de l’efficacité. Dans le modèle d’impact, cette situation est représentée par les facteurs d’entrée. Sur cette base, le modèle d’impact décrit quelles prestations de réadaptation (input) sont utilisées pour obtenir un changement ou un effet (output), qui est directement mesuré à la fin des prestations reçues. Il y a donc un lien direct entre l’output et les prestations de réadaptation (input) fournies à l’intérieur d’un épisode de réadaptation. Ces niveaux de réaction seront décrits en détail dans la suite de cet article.

L’objectif d’une mesure en continu de l’efficacité des prestations de réadaptation dans le contexte de la Suva sous-tend le Logic Model. Ces prestations ne sont pas fournies selon un déroulement temporel standardisé et peuvent avoir lieu juste après le traitement dans un hôpital pour soins aigus, mais aussi des années après un accident. Les patients peuvent passer par plusieurs épisodes de réadaptation chez différents fournisseurs de prestations. Pour tenir compte de cette complexité temporelle de la fourniture de prestations et pour garantir une mesure ciblée et transparente de l’impact pour chaque prestataire, le présent modèle d’impact est basé sur des épisodes de réadaptation qu’il faut considérer indépendamment de l’accident en tant qu’événement sur le plan temporel. Le modèle d’impact englobe la phase de planification et de coordination précédant un épisode de réadaptation, où intervient l’évaluation de la réadaptation, l’épisode de réadaptation lui-même, lors duquel sont fournies les prestations, et l’épisode suivant la fourniture des prestations de réadaptation (après l’épisode de réadaptation). Voir illustration 1. Ce dernier épisode peut être indicatif de la durabilité des prestations de réadaptation fournies. Récemment, un Logic Model transversal de monitorage et d’évaluation des prestations de réadaptation a été publié dans une revue internationale [7]. 

En plus d’une réadaptation médicale réussie, les prestations de réadaptation soutenues par la Suva poursuivent notamment l’objectif d’un retour réussi sur le marché du travail. La réadaptation professionnelle représente une prestation de réadaptation centrale. Elle englobe toutes les prestations médicales, psychologiques, sociales et professionnelles qui poursuivent l’objectif de permettre aux personnes ayant subi un accident de recouvrer leur capacité de travail et ainsi de créer la condition nécessaire à une reprise du travail dans l’emploi d’origine ou à un poste adapté [24]. Elle est un maillon nécessaire entre la réadaptation médicale et le monde du travail et doit donc être impérativement prise en compte dans la mesure de l’efficacité des prestations de réadaptation.

Pour mesurer l’efficacité d’une réadaptation professionnelle, il est à la fois essentiel d’évaluer la capacité fonctionnelle professionnelle et celle de la participation professionnelle. La capacité fonctionnelle professionnelle donne une impression générale des limitations fonctionnelles dans l’accomplissement des tâches professionnelles aux niveaux des fonctions corporelles, des structures corporelles ainsi que des activités et de la participation. Pour la rendre opérationnelle, il est possible de se servir du Work Rehabilitation Questionnaire (WORQ) (https://www.myworq.org) [25-28]. La capacité de participation professionnelle décrit la capacité d’une personne à satisfaire aux exigences spécifiques (accomplir les activités professionnelles) de son poste. Elle peut être représentée par un profil de job matching, qui se rapporte à la description de l’activité de la personne (profil d’exigences) [29].  

Composantes déterminantes pour mesurer l’efficacité

Pour le présent modèle, seules des variables qui sont significatives pour mesurer l’impact dans le contexte de la Suva ont été prises en compte. La sélection correspondante repose sur des données probantes scientifiques récentes [30, 31] et elle a été discutée avec des spécialistes expérimentés des sciences de la réadaptation. 

Facteurs d’entrée

Pour pouvoir évaluer un changement dans le sens de l’impact des prestations de réadaptation, il est nécessaire de représenter de façon globale et fiable la situation initiale, qui correspond à la situation médicale, professionnelle et sociale du patient avant le début de l’épisode de réadaptation correspondant. Ces informations peuvent à la fois être collectées avant le début de l’épisode de réadaptation (phase de planification et de coordination), ou directement au début de l’épisode de réadaptation. 

Les facteurs d’entrée se subdivisent en quatre groupes: facteurs médicaux, facteurs professionnelles, facteurs sociaux et autres facteurs. Pour les facteurs médicaux, les troubles de la santé, saisis sous la forme d’indices ou de codes de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM) [32], représentent une partie du corps blessée, le nombre de régions du corps blessées et le groupe de régions du corps blessé ainsi qu’une autre/que d’autres morbidité(s) lié(s) au cas, autant de variables déterminantes quant à l’impact. Il est essentiel d’évaluer solidement le trouble de santé sous-jacent et de définir un indice pour la réadaptation. De plus, il est nécessaire d’évaluer la capacité fonctionnelle, conformément à la description ci-dessus. Une évaluation sur la base de la liste ICF Generic-30 Set est proposée à moyen terme afin de garantir une représentation valide et globale de la capacité fonctionnelle. L’évaluation de l’anamnèse médicale ou de l’historique de la réadaptation (p. ex. épisodes de réadaptation précédents), les prestations médicales fournies antérieurement (p. ex. opération dans un hôpital pour soins aigus, etc.) et les comorbidités existantes sont également des facteurs d’entrée médicaux déterminants. 

Les variables pertinentes pour saisir et évaluer l’impact de la réadaptation professionnelle figurent sous les facteurs professionnels. Il est recommandé de rendre les variables opérationnelles grâce au questionnaire WORQ et à un outil de job matching [29]. Les facteurs professionnels englobent aussi les variables pourcentage de capacité de travail, versement de prestations de l’AI et contrat de travail existant, qui sont des prédicteurs essentiels d’un retour réussi sur le marché du travail. 

Les facteurs sociaux englobent d’une part les variables sociodémographiques standardisées comme l’âge, le sexe, le lieu de résidence, l’éducation et le cadre de vie/les conditions de logement, et d’autre part les ressources psychologiques de la personne ainsi que la connaissance de la langue parlée dans un milieu de travail. Les ressources psychologiques englobent par exemple l’auto-efficacité ou l’orientation sur les objectifs d’un patient. Il est important qu’une opérationnalisation adéquate soit à la base des ressources psychologiques. 

Pour orienter les patients de façon ciblée vers des prestations de réadaptation, il convient d’examiner avec soin les indicateurs de réadaptation sur la base du constat de la nécessité de réadaptation (si la participation à la vie sociale est menacée par un déclencheur compromettant pour la santé ou si elle est déjà limitée), de la capacité à se réadapter (capacité, compte tenu de la constitution physique et psychique du patient, à pouvoir et à vouloir solliciter des prestations thérapeutiques), des résultats prévus de la réadaptation et des objectifs de réadaptation [33]. Il est proposé d’intégrer l’examen de la nécessité de réadaptation et de la capacité à se réadapter (selon le critère «effectué/non effectué») dans la mesure de l’efficacité en tant que facteurs d’entrée spéciaux. Les résultats prévus de la réadaptation peuvent entre autres être rendus opérationnels grâce à la durée de l’incapacité de travail ou à la modification de la capacité de travail. Les objectifs de réadaptation devraient être intégrés dans la mesure de l’efficacité, à la fois sous la forme de l’évaluation «effectué/non effectué» et sous la forme d’objectifs mentionnés concrètement sur la base de normes nationales, comme les objectifs de participation ANQ. L’évaluation des prescripteurs (p. ex. hôpital pour soins aigus ou autre clinique de réadaptation), qui doit fournir des indications permettant de contrôler les processus d’orientation, est également importante pour mesurer l’efficacité. 

Input

Toutes les variables qui ont un lien direct avec la fourniture de prestations et qui de ce fait représentent les prestations thérapeutiques et diagnostiques fournies peuvent être considérées comme des variables déterminantes quant à l’impact au niveau de l’input. Celles-ci peuvent être saisies sur la base de la Classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP) ou des codes d’intervention  ou d’informations relatives aux prestations supplémentaires convenues. De plus, il faudrait saisir des informations sur le fournisseur de prestations (nom de la clinique, type de clinique/spécialisation, canton, prestations ambulatoires/stationnaires et mandat de prestations cantonal).

Output

Les variables de l’output se rapportent à l’évolution des facteurs médicaux (trouble de la santé et capacité fonctionnelle) et des facteurs professionnels (capacité fonctionnelle professionnelle et capacité de participation professionnelle) juste après la fourniture de prestations. Afin de garantir la comparabilité de la situation de départ avec l’état de santé juste à la fin de l’épisode de réadaptation, il faut avoir accès aux mêmes variables, qui doivent avoir été rendues opérationnelles de façon homogène. La variable «autre(s) morbidité(s) lié(e) au cas» permet de représenter une éventuelle extension des symptômes et la présence durable de maladies, comme un syndrome de douleur généralisé. 

Outcome

Les variables du niveau d’efficacité relatif à l’outcome ont un lien indirect avec la prestation de réadaptation, et elles sont collectées plus tard, une fois que l’épisode de réadaptation est terminé. Cela englobe les coûts des prestations allouées Dans ce contexte, il est également important de saisir la durée de l’épisode de réadaptation. En ce qui concerne la Suva, d’autres variables économiques entrent encore en ligne de compte, comme les indemnités journalières, la rente d’invalidité, l’indemnité pour atteinte à l’intégrité et l’allocation pour impotent. Comme le retour sur le marché du travail est un objectif central dans le cadre des prestations de réadaptation de la Suva, il faudrait également évaluer en tant qu’outcome la capacité fonctionnelle professionnelle et la capacité de participation professionnelle. Tandis que la collecte de ces variables en fin de réadaptation décrit la situation suivant immédiatement la fourniture des prestations de réadaptation, la saisie de ces mêmes variables pour l’outcome montre où en sont la capacité fonctionnelle professionnelle et la capacité de participation professionnelle du patient à la fin des prestations de réadaptation. Cela peut fournir des indications importantes pour mettre en place des interventions de suivi, par exemple des mesures de job coaching. De plus, il faut tenir compte de la capacité de travail en pour cent et du nombre de jours d’incapacité de travail. Il convient d’observer qu’une détérioration de l’outcome professionnel ne s’explique pas forcément par les prestations de réadaptation fournies, et qu’elle peut plutôt être influencée par des facteurs qui échappent au contrôle du fournisseur de prestations (p. ex. problèmes familiaux). Néanmoins, ces variables saisies en tant qu’outcome donnent une indication importante de la durabilité de la réadaptation. 

Impact

L’impact décrit les effets à long terme sur le micro-niveau, le méso-niveau et le macro-niveau. Les variables du niveau relatif à l’impact ont uniquement un lien indirect avec la prestation de réadaptation, et elles ne sont donc pas directement dues à la réadaptation effectuée. À ce niveau, il faudrait au minimum saisir les variables du micro-niveau, comme la qualité de vie ou la reprise durable du travail, dans la mesure où une absence de retour au travail ou une intégration professionnelle non durable peut une fois encore avoir un impact sur la santé [34-37].
Une autre variable déterminante quant à l’impact, fréquemment citée dans le contexte de la réadaptation, est le degré de réalisation des objectifs de réadaptation, tant d’un point de vue clinique que dans la perspective du patient. Il convient encore de développer une opérationnalisation des objectifs qui soit valide, indépendante et utilisable sur le plan clinique.  

Remarque finale

Pour garantir une mesure ciblée de l’efficacité de la prestation de réadaptation, il est recommandé d’intégrer les informations relatives à l’évolution de la capacité fonctionnelle à l’aide de ICF Generic-30 Set/ClinFIT. Cette recommandation a été mise en œuvre dans un projet pilote [38], qui a été réalisé par la Suva en tant que projet de faisabilité, en collaboration avec l’Université de Lucerne, dans les cliniques de réadaptation de la Suva (Rehaklinik Bellikon et Clinique romande de réadaptation Sion). 

Pour garantir une représentation valide et complète de l’efficacité de la réadaptation professionnelle, qui constitue une partie importante des prestations de réadaptation allouées par la Suva, il est recommandé de mettre en œuvre le questionnaire WORQ. Ce dernier a également été utilisé dans le projet pilote mentionné pour compléter la collecte de données avec ICF Generic-30 Set/ClinFIT. La prise en compte de ce fait possible de la capacité fonctionnelle professionnelle a beaucoup d’impact sur la pertinence de la mesure de l’efficacité des prestations de réadaptation dans le contexte de la Suva. De plus, pour tenir compte de la capacité de participation professionnelle, il est recommandé d’utiliser un outil de job matching. 

La mesure de l’efficacité des prestations de réadaptation devrait de préférence être basée sur un modèle comportant des épisodes de réadaptation, et elle ne devrait pas exclusivement être mise en rapport avec le moment de l’accident.

L’approche proposée permet une mesure ciblée, parlante et transparente de l’efficacité des prestations de réadaptation ambulatoires et stationnaires, et elle sert de point de départ pour améliorer continuellement les prestations de réadaptation des personnes assurées à la Suva. 

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