Meilleure concordance entre experts grâce à l’expertise fonctionnelle
Talking about Work works. Une analyse du contenu de 30 expertises montre ceci: la concordance entre experts en cas de capacité/d’incapacité de travail est meilleure lorsqu’il a beaucoup été question durant l’entretien d’expertise des troubles de la santé et des limitations fonctionnelles liés au travail.
Table des matières
Regina Kunz, EBIM, Épidémiologie clinique, Université de Bâle
Sarah Kedzia
Raphael Dettwiler
Nicole Vogel
Wout de Boer
David Y. von Allmen
Evidence-Based Insurance Medicine (EbIM)
Épidemiologie clinique
Université de Bâle
Totengässlein 3
4051 Bâle
La pensée moderne sur l’évaluation de la capacité/l’incapacité de travail dans la médecine des assurances a évolué ces dernières années en direction d’une expertise fonctionnelle (1, 2). L’expertise fonctionnelle signifie un déplacement de l’approche biomédicale, qui considère l’incapacité de travail comme une caractéristique d’une personne ayant une santé réduite, jusqu’à l’approche biopsychosociale de la «Classification internationale du fonctionnement» (CIF). Cette approche considère l’incapacité de travail comme l’interaction entre une santé réduite, des exigences professionnelles et d’autres facteurs. Une comparaison internationale (3) décrit trois modèles d’évaluation directe de la capacité de travail (CT), qui ont été mis en œuvre dans la pratique nationale avec diverses conséquences:
- Les «évaluations démontrées» saisissent les expériences des requérantes et requérants sur le marché du travail.
- Les «évaluations structurées» comparent les possibilités fonctionnelles des requérantes et requérants aux exigences sur le poste de travail.
- Les «évaluations réalisées par des experts» utilisent les estimations de professionnels qualifiés.
Les trois modèles appliquent en règle générale des procédures spéciales pour évaluer les capacités liées au travail des requérantes et requérants et leurs limitations d’activité dans un environnement de travail donné.
La Suisse, qui participe à faire avancer un tel changement, propose la CIF comme cadre de référence pour déterminer et communiquer la capacité/l’incapacité fonctionnelle et de travail dans le cadre de l’évaluation de l’invalidité (4, 5). La mise en œuvre pratique commence cependant à peine (2, 6). Notre concept d’expertise fonctionnelle complète la pratique d’évaluation observée actuellement en psychiatrie avec des composantes issues des trois modèles (2, 7, 8): Au début de l’expertise, un entretien semi-structuré sur les capacités fonctionnelles saisit l’auto-évaluation des requérantes et requérants quant à leurs limitations et capacités liées au travail sur le marché du travail. Cette auto-évaluation est contrôlée dans le cadre d’un autre entretien d’expertise. À l’aide de l’«Instrument for Functional Assessment in Psychiatry» (IFAP), les expertes et experts documentent à la fin de l’expertise leur estimation quant aux limitations et capacités inhérentes au travail, au regard des exigences posées par le dernier poste de travail ainsi que par un poste de travail alternatif adapté aux troubles, et en déduisent au final la capacité de travail résiduelle.
Documentation structurée des limitations et capacités
L’entretien sur les capacités fonctionnelles est une technique au déroulement semi-structuré, pour lequel une formation spécifique a été conçue. L’entretien comprend cinq étapes avec au total 19 thèmes clés:
- Information des requérantes et requérants au sujet de l’expertise
- Questions sur le dernier emploi et les précédentes activités
- Questions sur la perception de soi des limitations dans le cadre du travail
- Questions sur les troubles de la santé liés au travail
- Synthèse et rapport de l’experte ou de
la suite du texte n’emploie plus quela forme féminine, bien que les deux sexes soient compris sur sa compréhension de l’auto-évaluation de la requérante ou du requérant (tableau 1)
Tableau 1: Contenu et finalité de l’expertise fonctionnelle: les cinq étapes et le système de catégories avec 19 thèmes clés
Dans ces cinq étapes, les dix-neuf thèmes clés doivent s’adresser tant aux expertes qu’aux requérantes et
Les études RELY (9) ont examiné entre autres la concordance entre les expertes et experts psychiatriques lorsqu’ils ont évalué la capacité de travail des requérantes et requérants après une formation en expertise fonctionnelle (10). Ils ont recruté des personnes souffrant de maladies psychiques qui avaient déposé une demande de prestations de l’AI. Ces personnes ont été soumises auprès de psychiatres formés à une expertise fonctionnelle sur leur (in)capacité de travail, qui a été filmée. Trois psychiatres par requérante ou requérant, également formés, ont visionné ces vidéos et déterminé indépendamment les unes des autres la capacité/l’incapacité de travail des requérantes et requérants. Ily a ainsi eu quatre évaluations. RELY-1 a montré que ces quatre évaluations de la capacité de travail ne présentaient qu’une faible concordance malgré la formation en expertise fonctionnelle.
Afin de mieux comprendre pourquoi les expertes étaient si peu d’accord entre elles dans leurs estimations, nous avons analysé le contenu des entretiens d’expertise RELY d’après les questions suivantes: Dans quelle mesure les expertes ont-elles vraiment mis en œuvre le concept d’entretien sur les capacités fonctionnelles, et avec quelle intensité psychiatres et requérantes et requérants ont-ils étudié les thèmes clés censés renseigner sur la capacité fonctionnelle? De plus, nous avons comparé les répercussions d’un examen intensif et d’un examen rapide des thèmes fonctionnels, et nous nous sommes demandé si les quatre expertes estimaient la capacité de travail chez une même requérante ou un même requérant de façon similaire ou justement différente.
Méthodes
Conception de l’étude et participants
Pour cette étude transversale, nous avons utilisé les données de l’étude RELY-1, dans le cadre de laquelle des psychiatres d’instances d’expertise COMAI avaient réalisé de telles expertises. Ont pu participer à l’étude des travailleuses et travailleurs germanophones, ayant une capacité de travail limitée, ayant demandé des prestations de l’assurance-invalidité et qui devaient se soumettre à une expertise pluridisciplinaire avec évaluation psychiatrique.
Procédure de codage
Tous les entretiens d’expertise ont été filmés. Pour l’analyse du contenu, la première heure d’expertise a été conçue selon des règles établies sous forme de document texte (11), lequel a été décomposé en petites unités de codage (= plus petite unité de texte qui, seule, a encore du sens). Chaque unité de codage (également appelée codification) a été attribuée à l’un des 19 thèmes clés («unité de codage fonctionnelle») ou à l’un des 15 thèmes médicaux/généraux («unité de codage médicale/générale») [p. ex. Étape 3: Limitations vécues dans le cadre du travail; thème clé 10: Précédentes activités; unité de codage: Travailler sur la grue me stressait de plus en plus]. À l’aide de trois textes d’expertise ainsi créés, nous avons contrôlé les systèmes de catégories et les règles de codage. Nous avons procédé à un codage indépendant par paires et comparé les résultats afin d’être sûrs d’appliquer uniformément les règles. Lorsque les résultats du codage ne correspondaient pas, nous discutions au sein d’un groupe de consensus composé de chercheuses et de chercheurs expérimentés et de deux codificateurs, jusqu’à tomber tous d’accord.
Analyse de données
Pour l’analyse, il nous intéressait de savoir à quelle fréquence psychiatre et requérant parlaient des thèmes clés. Notre critère de jugement «Discussion entre la ou le psychiatre et le requérant au sujet d’un thème clé» était alors rempli lorsque les codificateurs pouvaient attribuer au moins une unité de codage fonctionnelle à un thème clé. Nous avons compté le nombre de thèmes clés comprenant au moins une unité de codage fonctionnelle, identifié des thèmes clés qui n’étaient que rarement voir jamais abordés, et déterminé l’intensité de l’entretien au sujet de thèmes clés en calculant chaque fois pour la ou le psychiatre et le requérant le nombre d’unités de codage fonctionnelles par thème clé et en rapportant la valeur moyenne en médiane en % (tableau 2). Au moyen d’une régression linéaire simple, nous avons étudié dans quelle mesure le nombre de thèmes clés abordés (variable indépendante) renseignait sur la profondeur de l’entretien en lien avec le travail par rapport au nombre d’unités de codage par thème clé (variable dépendante). Nous avons interprété le lien trouvé comme étant faible, moyen ou important.
Reproductibilité de l’estimation de la capacité de travail parle biais d’une expertise
Nous voulions savoir dans quelle mesure les évaluations des expertes étaient reproductibles lorsque quatre expertes estimaient la capacité de travail du même requérant. Pour ce faire, nous avons calculé pour le critère de jugement «Capacité de travail liée au travail alternatif» (activité de remplacement) la concordance (Inter-Rater-Agreement) entre les quatre expertes avec un modèle mixte linéaire.
Résultats
Psychiatres et requérants
Douze experts psychiatriques (83 % étaient des hommes) ont réalisé 30 expertises de la capacité de travail. Ils étaient âgés de 41 à 60 ans (63 %), certains étaient plus âgés (32 %) et seuls quelques-uns étaient plus jeunes (5 %). Leur expérience professionnelle en matière d’expertise de la capacité de travail était en moyenne de 13,8 ans (valeur moyenne, SD = 9,2). L’âge moyen des requérants était de 47,2 ans (valeur moyenne, SD = 8,6), et 57 % étaient des hommes. Les diagnostics les plus fréquents étaient des troubles F3 (affectifs) (26 %), suivis des troubles F4 (névrotiques, liés à des facteurs de stress et somatoformes) (19 %).
L’analyse du contenu
Les 30 entretiens d’expertise sous forme écrite contenaient 40 010 unités de codage, dont 31 % ont été attribuées à des thèmes clés fonctionnels et 69 % à des thèmes médicaux/généraux (tableau 2). En l’occurrence, seuls 23 des 38 thèmes clés (61 %) ont été abordés par les expertes et/ou les requérants. Rapporté à l’expertise, 26 % des codifications ont été utilisées en moyenne pour des thèmes clés fonctionnels, et 77 % pour des thèmes médicaux/généraux.
Résultat de l’expertise fonctionnelle (tableau 2)
Étape 1 - Information: les psychiatres ont évoqué rapidement les études RELY (Ø 3,5 unités de codage), les règles générales (Ø 4,0 unités de codage) et le déroulement de l’expertise (Ø 9,5 unités de codage).
Étape 2 - Dernier emploi et précédentes activités: Des examens relatifs à l’incapacité de travail nécessitent des informations de base sur les précédents postes de travail et des indications sur des activités spécifiques. Les psychiatres ont mené un interrogatoire équilibré, qui englobait pratiquement tous les thèmes: métier exercé, informations sur l’employeur, durée de l’emploi, activités et opinion par rapport à ces activités. Le nombre moyen chez les psychiatres se situait entre 0 et 6,5 unités de codage par thème, et chez les requérants, entre 2,5 et 18,5.
Étapes 3 et 4 - Limitations vécues dans le cadre du travail et troubles de la santé liés au travail: L’échange sur les limitations vécues dans le cadre du travail et les troubles de la santé liés au travail sont au cœur de l’expertise fonctionnelle. Ici, les psychiatres doivent identifier les causes de l’incapacité de travail des requérants. Dans notre analyse, il s’est avéré que les limitations dans le cadre du travail telles que le requérant les avaient vécues, ont à peine été abordées. Ceci vaut tant pour les psychiatres que pour les requérants. La question de savoir quelles conditions-cadres et ressources étaient nécessaires pour pouvoir de nouveau travailler avec succès, n’a elle non plus pratiquement jamais été posée.
La question en lien avec les troubles de la santé était plus instructive. Les psychiatres ont posé des questions sur les troubles et les symptômes, avec 11,5 unités de codage en moyenne, et les requérants ont répondu avec 32 unités de codage en moyenne. Les facteurs aggravants ou atténuants ont étémoins abordés: les psychiatres n’ont pas posé de question, les requérants en ont parlé mais peu seulement. Les questions concernant la gestion émotionnelle et cognitive représentaient en moyenne 1,5 unité de codage chez les psychiatres, et les requérants ont répondu avec 9,5 unités de codage en moyenne.
Étape 5 - Synthèse: après que les requérants ont décrit la manière dont – en raison de leurs troubles de la santé – ils vivaient leurs limitations sur le poste de travail et quelles perspectives et possibilités ils voyaient, les psychiatres devaient (conformément au concept de l’expertise fonctionnelle) synthétiser leur compréhension de la description des requérants. Elles devaient ainsi élaborer une compréhension commune de la manière dont le requérant estimait sa propre situation. Cette étape n’a de facto pas été mise en œuvre.
Tableau 2: Intensité de l’emploi avec des thèmes fonctionnels liés au travail dans le cadre del’expertise
Les transcriptions de 30 expertises contenaient 40 010 unités de codage, dont 31 % ont été attribuées aux 19 thèmes clés fonctionnels. Le nombre d’unités de codage fonctionnelles reflète l’intensité de l’emploi avec des thèmes liés au travail. L’étape 3 «Limitations vécues dans le cadre du travail» et l’étape 4 «Troubles de la santé liés au travail» sont au cœur de l’expertise fonctionnelle. Les expertises avec examen intensif ou rapide des thèmes de travail se distinguent par le nombre de thèmes clés abordés. La section «Synthèse» donne les résultats en médiane en % et en écart interquartile (IQR).
Expertises avec examen intensif ou rapide des thèmes clés fonctionnels
Les requérants étaient comparables en termes d’âge et de sexe, quelle que soit l’intensité ou la rapidité de l’examen des thèmes fonctionnels de leur expertise.
Thèmes fonctionnels traités et ignorés
Les expertises avec examen rapide ont abordé 42 % (16/38) des thèmes clés fonctionnels, sachant que l’interrogatoire a été approfondi pour 16 % des codifications fonctionnelles. Les expertises avec examen intensif du thème du travail ont abordé 68 % (26/38) des thèmes clés fonctionnels (hausse de 60 %, p = 0,021). En l’occurrence, l’interrogatoire a été approfondi pour 36 % des codifications fonctionnelles (hausse de 125 %, p < 0,001). Un lien important entre le nombre de thèmes clés et le nombre de codifications fonctionnelles attribuées à ces thèmes clés (R = 0,76, p < 0,001) a été observé, de même qu’une augmentation disproportionnée de codifications fonctionnelles par rapport à celle du nombre de thèmes clés. Les deux observations indiquent que psychiatres et requérants, qui abordaient plus de thèmes clés dans le cadre de l’expertise fonctionnelle, ont exploré chaque thème de manière plus détaillée.
Les expertises avec examen rapide ou intensif des thèmes fonctionnels ne se distinguent pas beaucoup par la durée de l’information, c’est-à-dire l’introduction à l’entretien sur les capacités fonctionnelles, et par les questions sur le dernier travail et des précédentes activités. Au contraire, aucune question n’a été posée dans les expertises avec examen rapide des thèmes clés fonctionnels sur les précédentes activités (nombre moyen d’unités de codage examen rapide versus intensif: 0 versus 3 pour les psychiatres; 0 versus 5 pour les requérants), les activités alternatives (0 versus 4 pour les psychiatres; 0 versus 3 pour les requérants) et les troubles de la santé liés au travail (0 versus 30 pour les psychiatres; 3 versus 54 pour les requérants) (tableau 2). La dernière étape de l’expertise fonctionnelle - la synthèse des psychiatres sur la dernière activité, les activités professionnelles, les limitations vécues dans le cadre du travailet les troubles de la santé liés au travail - a été totalement ignorée dans les deux groupes (nombre moyen d’unités de codage: 0pour les psychiatres comme pour les requérants).
Les répercussions de l’examen des thèmes fonctionnels sur la reproductibilité de la capacité de travail et le degré de capacité de travail attesté
Les expertes qui ont examiné intensivement les thèmes fonctionnels dans le cadre de leurs expertises ont atteint, avec leurs collègues qui avaient visionné la vidéo correspondante, un Inter-Rate-Agreement beaucoup plus élevé pour les évaluations de la capacité de travail. Les expertises avec examen intensif des thèmes clés fonctionnels ont par ailleurs confirmé aux requérants une capacité de travail beaucoup plus élevée concernant l’activité de remplacement - 63, 0 % versus 46,1 % - comparé aux expertises qui n’abordaient que rapidement les thèmes clés fonctionnels (tableau 3).
Tableau 3: Répercussions des expertises avec examen rapide ou intensif des thèmes fonctionnels sur l’estimation de la capacité de travail (CT)
La concordance entre les quatre expertes (Inter-Rate-Agreement, mesuré en tant qu’erreur de mesure standard, SEM) dans l’estimation de la CT. Une SEM importante signifie une grosse ‘erreur de mesure’ entre les 4ₒexpertes, c’est-à-dire un écart substantiel dans les estimations et donc une concordance moindre.
Discussion
L’objectif suprême de l’évaluation de l’incapacité de travail est l’attribution appropriée de ressources sociales aux personnes qui ont perdu leur capacité à gagner leur vie pour des raisons de santé. Cette attribution doit par ailleurs s’opposer à une attribution inappropriée aux personnes qui sont encore capables de travailler. L’expertise fonctionnelle reflète la compréhension moderne de l’incapacité de travail. La saisie structurée des capacités liées au travail et les limitations d’activité fait également toute la transparence sur la manière dont les expertes parviennent à leur conclusion. Elle répond ainsi à une critique souvent exprimée à l’encontre de l’expertise. L’analyse du contenu a montré que l’on est pas suffisamment parvenu dans RELY-1 (9) à intégrer un entretien sur les capacités fonctionnelles semi-structuré sur les thèmes clés fonctionnels en tant qu’élément central de l’expertise médicale. Il faut tout de même préciser que dans notre étude, seule la première heure de l’entretien d’expertise a été évaluée. Il est possible que, contrairement aux règles, certaines expertes aient traité plus intensivement le thème du travail au cours de la deuxième heure. Ces informations étaient à la disposition des trois psychiatres observatrices/observateurs lorsqu’elles ou ils ont estimé la capacité de travail dans l’étude principale (9). Toutefois, on a observé entre ces expertes d’assez grosses différences dans l’estimation de la capacité de travail. Le lien positif entre les entretiens avec examen plus intensif des thèmes fonctionnels et la meilleure concordance entre les expertes quant à la capacité de travail résiduelle des requérants est très prometteur, et doit être confirmé dans des études indépendantes (p. ex. entretiens RELY-2). Entre-temps, les expertes et experts suisses prennent de plus en plus conscience (12) que des instruments spécifiques peuvent soutenir une expertise fonctionnelle (13) ou contribuer en toute autonomie à l’acquisition d’informations sur une fonctionnalité spécifique au travail (14).
L’article est un bref résumé de l’étude
von Allmen DY, Kedzia S, Dettwiler R, Vogel N, Kunz R, de Boer WEL. Functional Interviewing Was Associated With Improved Agreement Among Expert Psychiatrists in Estimating Claimant Work Capacity: A Secondary Data Analysis of Real-Life Work Disability Evaluations. Front Psychiatry. 2020;11:621.doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00621
et fait partie de la série de publications sur l’expertise fonctionnelle
Kunz R, von Allmen DY, Marelli R, Hoffmann-Richter U, Jeger J, Mager R, Colomb E, Schaad HJ, Bachmann M, Vogel N, Busse JW, Eichhorn M, Bänziger O, Zumbrunn Th, de Boer WEL, Fischer K. Les études RELY sur l’expertise de personnes atteintes de troubles psychiques. Suva Medical 2019, 3e édition
Conflit d’intérêts: les auteurs expliquent qu’il n’existe aucune relation commerciale ou financière qui puisse être évaluée comme étant un potentiel conflit d’intérêts.
Éthique et protection des données: toutes les procédures d’étude ont été contrôlées et approuvées par les commissions cantonales d’éthique à Bâle, Berne, Lucerne et Zurich, et par le personnel préposé à la protection des données de Bâle-Ville, le Fonds national suisse, l’Office fédéral des assurances sociales, la Suva et l’Invalidenversicherung Zürich (Office de l’assurance-invalidité de Zurich). L’ensemble des participantes et participants ont donné leur accord écrit sur les procédures approuvées par les commissions d’éthique, ainsi que sur la participation à cette étude.
Funding: cette recherche secondaire s’appuie sur les données des études RELY et a été financée par des fonds propres. Les études RELY sont soutenues par le Fonds national suisse (numéro de projet 325130_144200), l’Office fédéral des assurances sociales et la Suva.
Adresse de correspondance
Prof. Dr. Regina Kunz
Médecine des assurance Suva
Fluhmattstrasse 1
6001 Luzern
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