Exemple d’accident: tête coincée dans le tour CNC
En fait, nous le savons tous: Les personnes qui négligent la sécurité lors des interventions de maintenance vivent dangereusement. Tout comme Roger P., qui a dû l’apprendre à ses dépens. Pour que vous puissiez intégrer cet accident professionnel à votre formation, nous en avons reconstitué les causes de manière compréhensible.
Table des matières
En bref
Les interventions de maintenance sont risquées et ne tolèrent aucune demi-mesure en termes de sécurité. Même les professionnels ne sont pas à l’abri des accidents. Le polymécanicien Roger P.a dû en faire la douloureuse expérience. Une mauvaise observation des règles, un faux mouvement, et voilà que le professionnel s’est coincé la main dans le tour CNC et s’est grièvement blessé. Pour la victime, cet accident a été traumatisant, car il a dû attendre longtemps avant de pouvoir être dégagé de sa mauvaise posture.
L’enquête d’accident de la Suva a permis d’établir les causes suivantes:
- La machine n’était pas sécurisée contre les démarrages intempestifs.
- Le dispositif de protection avait été manipulé.
- Le polymécanicien a ignoré les règles vitales de maintenance.
Reconstitution de l’accident
Ce cas repose sur une situation réelle.
Roger P. est polymécanicien. Il travaille dans la même entreprise depuis vingt ans et il a déjà effectué de nombreuses interventions de maintenance. S’il n’a pas pris très au sérieux les dangers, et donc la sécurité, c’est peut-être à cause de la routine. Après tout, il ne lui était encore jamais rien arrivé. Jusqu’à ce jour fatal...
Déroulement de l’accident
Le professionnel expérimenté doit régler le porte-outils de son tour automatique. Pour cela, il a démonté une tôle de protection. Quand il a terminé son intervention, il souhaite revisser la tôle et se penche donc en avant dans la zone d’usinage de la machine. C'est alors qu’il perd l'équilibre. Spontanément, il essaie de se rattraper au carénage de la machine avec la main droite et actionne alors involontairement l’avance du tour en appuyant sur le bouton du tableau de commande. La machine se met alors en marche, et en une fraction de seconde, la tourelle porte-outils se déplace sur la gauche, coinçant la tête et le haut du corps du polymécanicien contre les broches.
Les conséquences pour le collaborateur
Avant de pouvoir être libéré, Roger P. reste coincé dans la machine pendant une heure, souffrant de vives douleurs. Il subit des écorchures à la tête, des fractures des os du visage et une fracture compliquée du bras. Après son hospitalisation, où il est opéré plusieurs fois, il fait un séjour de réadaptation et de convalescence de plusieurs semaines. Cet accident affecte beaucoup Roger P., mais aussi ses proches et les membres de son équipe.
L’épilogue
Le tour automatique était une machine d’occasion, qui avait été livrée avec un dispositif de protection neutralisé. Comme la direction avait renoncé à apporter les améliorations nécessaires, le tribunal est saisi.
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Une procédure pénale est engagée contre le directeur de la fabrique de machines-outils.
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Le directeur est condamné pour lésions corporelles par négligence à une peine pécuniaire de 7800 francs avec sursis et doit supporter les frais de procédure.
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Il dépose un recours devant le Tribunal fédéral qui confirme le jugement (TF 6B 287/2014
, article K-Tipp).
Analyse de la chaîne d’erreurs
L’enquête d’accident de la Suva a permis de se faire une idée de la situation. Une fois de plus, les erreurs typiques qui entraînent malheureusement de façon systématique des accidents graves lors des interventions de maintenance des machines et installations ont été constatées.
Le tour CNC était sous tension
Roger P. a commis une grave erreur: il n’a pas mis le tour à l’arrêt pour effectuer le réglage, alors même que cela ne lui aurait pris que deux ou trois minutes.
Dans ce contexte, la règle de base pour l’ensemble des interventions de maintenance, d’entretien ou pour une recherche de défauts est la suivante: La machine ou l’installation doit être mise à l’arrêt et sécurisée contre tout démarrage intempestif, par exemple en posant un cadenas personnel sur l’interrupteur de révision.
La machine n’a pas été mise à l’arrêt pour la maintenance, comme le prévoient les prescriptions.
Manipulation des dispositifs de protection
Quand le dispositif de protection est ouvert ou démonté, le système de surveillance devrait automatiquement arrêter la machine. Ce dispositif de protection avait toutefois été neutralisé au moyen d'une contre-pièce.
La manipulation des dispositifs de protection est interdite. Les employeurs et les supérieurs doivent veiller à ce que cette interdiction soit respectée dans leur entreprise.
Comme le dispositif de surveillance du tour CNC a été manipulé, il ne se déclenche pas au moment décisif.
Mouvement incontrôlé de la main
Quand un imprévu survient pendant une intervention, les collaborateurs réagissent de manière impulsive. Ainsi, Roger P., après avoir failli perdre l’équilibre, a essayé de se retenir d’une manière ou d’une autre au carénage de la machine, sans voir où il posait la main, et il a alors mis en marche le tour CNC involontairement.
Les travaux ne se déroulent pas toujours selon le scénario prévu. Si le polymécanicien ne s’était pas contenté de lire les règles vitales, mais s’il les avait également appliquées, il se serait épargné une expérience extrêmement douloureuse.
Un mouvement maladroit, un geste à l’aveugle pour se tenir, et voici que le tour CNC se met en mouvement. L’ouvrier qualifié se retrouve avec la tête coincée.
Bases légales
L’ordonnance sur la prévention des accidents et des maladies professionnelles (OPA
- L’art. 3 OPA
requiert que les employeurs prennent toutes les mesures de sécurité nécessaires pour assurer et améliorer la sécurité au travail. L’article traite également des dispositifs de protection des machines et installations. - L’art. 6 OPA
contraint les employeurs à informer leur personnel des dangers et des mesures relatives à la sécurité au travail ainsi qu’à leur donner des instructions en la matière. - L’art. 11 OPA
exige que les travailleurs et travailleuses se conforment aux instructions de leurs supérieur·e·s et qu’ils tiennent compte des règles de sécurité. - L’art. 28 OPA
stipule que les équipements de travail constituant, lors de leur utilisation, un danger pour les travailleurs et travailleuses dû à des éléments en mouvement, doivent être munis de dispositifs de protection appropriés. - L’art. 30 OPA
fait référence aux dispositifs de commande. Selon cet article, les équipements de travail et, au besoin, leurs unités fonctionnelles, doivent être munis de dispositifs permettant de les séparer de n’importe quelles sources d’énergie. Cela vaut notamment pour les énergies dangereuses. - L’art. 32a OPA
dispose que les équipements de travail ne doivent être utilisés que conformément à leur destination. Il faut donc veiller à tenir compte des instructions d’utilisation du fabricant.
