Cochrane Corner - SDRC: beaucoup de traitements, peu de preuves

Prof. Dr Regina Kunz, médecine des assurances Suva
Dr Holger Schmidt, médecine des assurances Suva

Une neurologue, médecin des assurances de la Suva, examine Madame S., âgée de 44 ans, employée auprès d’un service d’aide et de soins à domicile, dans le cadre d’une appréciation en médecine des assurances de l’évolution au long cours d’une fracture simple du radius suite à une chute à vélo. Des AINS avaient été initialement prescrits pour soulager la douleur. En l’absence d’amélioration, il a été recommandé à la patiente de passer aux opiacés au bout de trois semaines, et des séances supplémentaires de physiothérapie ont été prescrites au vu du gonflement de la main. En raison de la douleur, elles ont toutefois dû être interrompues. Dix semaines plus tard, alors qu’un retour au travail n’est toujours pas envisageable, l’employeur demande un examen de la médecine des assurances.

Lors de la consultation (12 semaines après l’accident), le médecin de la Suva suspecte rapidement un «syndrome douloureux régional complexe» (SDRC) et, après avoir exclu les principaux diagnostics différentiels tels que neuropathie, causes osseuses/mécaniques, infection/inflammation ou cause psychiatrique, et avoir constaté la présence des quatre critères de Budapest, le diagnostic d’un SDRC avec un score de 14 sur les 16 points que contient l’échelle de sévérité CSS (CRPS Severity Score), soit avec une manifestation clinique grave, reste le plus probable.

Comme une nouvelle revue Cochrane sur le traitement du SDRC a été mentionnée lors de la dernière formation continue, le médecin prend connaissance des données actuelles en la matière afin de pouvoir formuler des recommandations thérapeutiques fondées. Sa question est la suivante: quelles sont les mesures fondées sur des preuves qui permettent non seulement de réduire la douleur dans la phase précoce lors d’une fracture d’un membre supérieur distal avec SDRC, mais aussi d’éviter des limitations fonctionnelles et une incapacité permanentes à moyen et long terme?

Le médecin des assurances trouve ce qu’il cherche dans la Cochrane Library. La Cochrane Library est une base de données de la Collaboration Cochrane qui contient près de 10 000 revues Cochrane publiées. Le titre de la revue recherchée est: Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome – an overview of systematic reviews, Ferraro et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. www.cochranelibrary.com

On établit ce type de synthèse lorsqu’un certain nombre de revues systématiques ont été effectuées et que l’on souhaite résumer les résultats dans un rapport. L’objectif d’une «revue des revues» est de procéder à un examen systématique et critique des données probantes de tous les traitements utilisés pour le SDRC, sur la base des revues Cochrane et non Cochrane. L’efficacité, l’utilité et la sécurité des mesures visant à réduire la douleur, l’incapacité ou les deux chez les adultes atteints de SDRC ont ainsi été évaluées.

Sept bases de données (jusqu’en 10/2022) ont été consultées pour trouver des revues Cochrane et non Cochrane portant sur des études contrôlées randomisées qui se sont intéressées à des mesures mises en œuvre pour le SDRC et qui avaient comme critères d’évaluation le contrôle de la douleur et la prévention de l’incapacité. Deux auteurs de la synthèse ont indépendamment évalué l’éligibilité des études, extrait les données et évalué la qualité des revues ainsi que la solidité des données probantes en utilisant respectivement les outils AMSTAR 2 et GRADE.

La prise en charge
La mise en œuvre d’un traitement du SDRC basé sur des preuves constitue un défi majeur pour les cliniciens car les mesures ayant fait l’objet d’une évaluation dans des études cliniques randomisées sont peu nombreuses. La plupart d’entre elles n’ont en outre pas montré de bénéfices (voir tableau). De nombreuses études étaient trop petites ou la qualité méthodologique n’était pas assez bonne pour exclure avec certitude un effet. En l’absence de preuves présentant un niveau de confiance moyen ou élevé permettant de tabler sur l’efficacité d’une mesure ou d’exclure cette dernière, le meilleur moyen d’orienter le traitement clinique est de se baser sur le risque d’effets liés au traitement, le potentiel d’interactions entre les médicaments, les comorbidités possibles, les préférences des patientes et patients et les charges financières. Conformément aux méthodologies utilisées pour les maladies rares, l’extrapolation de données issues d’autres états douloureux chroniques – comme les douleurs neuropathiques – peut parfois s’avérer utile en raison de la similitude des symptômes.

Le Royal College of Physicians (RCP) en Grande-Bretagne a rédigé une ligne directrice pour le traitement du SDRC, qui est à ce jour la seule ligne directrice de qualité disponible. Les lignes directrices du RCP, basées sur des preuves et un consensus, recommandent une approche multidisciplinaire intégrée et personnalisée, reposant sur quatre piliers de soins, chacun ayant la même importance: l’éducation des patientes et des patients, le soulagement de la douleur (pharmacologique et interventionnel), la réadaptation physique et les mesures psychologiques.

1. Ferraro, M.C., Cashin, A.G., Wand, B.M., Smart K.M., Berryman, C., Marston, L., Moseley, G.L., McAuley, J.H., O'Connell, N.E. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome – an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 6. Art. No.: CD009416. DOI: 10.1002/14651858.CD009416.pub3. 
2. Ferraro, M.C., O'Connell, N.E., Sommer, C., Goebel, A., Bultitude, J.H., Cashin, A.G., Moseley, G.L., McAuley, J.H., Complex regional pain syndrome: advances in epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024; 23: 522–33.  
3. Royal College of Physicians. London. Complex regional pain syndrome in adults (2nd edition). 2018. https://www.rcp.ac.uk/improving-care/resources/complex-regional-pain-syndrome-in-adults-2nd-edition/
4. Harnik MA, Streitberger K, Brunner F, Hanusch KU, Reisig F., Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) – Teil 1 . Swiss Medical Forum. 2021; 21(13–14): 209–13. 
5. Harnik MA, Streitberger K, Brunner F, Hanusch KU, Reisig F., Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) – Teil 2 . Swiss Medical Forum. 2021;21(15-16):245-50. 
   
6. Lietz M et al. GRADE: Von der Evidenz zur Empfehlung oder Entscheidung – Entscheidungen zur Kostenerstattung . Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2020; 150–152:134–141. Supplement s2.0-S1865921720300301-mmc2.docx