Fiche documentaire après traumatisme de l’épaule
La Médecine des assurances de la Suva et Swiss Orthopaedics ont élaboré une fiche documentaire pour les traumatismes de l’épaule. Il suffit d’y saisir les données cliniques et pertinentes pour la médecine des assurances. L’objectif est de simplifier et améliorer la documentation après un accident. La fiche est disponible dans medforms.
Table des matières
Une fiche documentaire permettant une saisie rapide et structurée de l’anamnèse et des premiers résultats cliniques après un traumatisme de l’épaule.
Des événements traumatiques entraînant une atteinte de l’épaule peuvent générer des modifications de la coiffe des rotateurs. Celles-ci sont souvent mises au jour par l’imagerie médicale. Outre les tendinopathies, on constate également des ruptures partielles et transmurales de la continuité des tendons de la coiffe des rotateurs.
Il incombe à la médecine des assurances d’évaluer si ces modifications mises au jour par l’imagerie médicale ont, selon une vraisemblance prépondérante, un lien de causalité avec l’événement déclaré. D’où l’importance de recueillir le plus d’informations possible juste après l’événement. La qualification des faits en tant qu’accident ou non est une question d’ordre juridique, raison pour laquelle l’évaluation médicale réalisée par la médecine des assurances parle d’abord d’un «événement».
La division médecine des assurances de la Suva et Swiss Orthopaedics estiment que l’utilisation d’une fiche documentaire, élaborée en concertation, contribuera à améliorer l’efficacité des procédures: les informations nécessaires pourront y être saisies et enregistrées pour toutes les parties impliquées et être consultées par ces dernières. Cela permettra d’optimiser les processus de tous les intervenants.
Nous vous présentons ci-dessous deux scénarios qui mettent en lumière le défi d’une appréciation des faits en médecine des assurances:
Scénario I:
Le 6 février, un homme âgé de 53 ans, assuré auprès de la Suva, fait une chute de ski. Malgré la cLe 6 février, un homme âgé de 53 ans, assuré auprès de la Suva, fait une chute de ski. Malgré la chute, il parvient à continuer sa descente. Il poursuit ses vacances durant une semaine. Aucune consultation médicale n’est effectuée. Lors de son retour au travail, il peut d’abord ménager son épaule droite. Mais début avril, des tâches nécessitant une activité accrue au-dessus de la tête viennent s’ajouter au travail. Pendant cette activité, il ressent des douleurs au niveau de l’épaule droite, pour lesquelles il consulte son médecin de famille. Celui-ci rapporte des «douleurs dans l’épaule droite lors de travaux au-dessus de la tête» et demande une arthro-IRM de l’épaule. Le rapport radiologique de cet examen décrit une «rupture transmurale du tendon du sus-épineux, une bursite sous-acromiale et une tendinopathie du tendon du long biceps dans la section intra-articulaire». Début avril, le rapport traumatologique fait état du diagnostic de «rupture post-traumatique du tendon du sus-épineux». Une reconstruction chirurgicale de ce tendon ainsi qu'une ténotomie/ténodèse du tendon du biceps sont planifiées. La chute du 6 février est déclarée à la Suva comme «accident» et une demande de garantie de prise en charge des frais est adressée à la Suva.
Les modifications mises au jour par l’imagerie médicale sont-elles, selon une vraisemblance prépondérante, imputables à l’événement déclaré? Il s’agit maintenant d’examiner cette question et d’y répondre du point de vue de la médecine des assurances! Il manque toutefois des informations importantes pour procéder à une appréciation correcte de la situation, notamment les réponses aux questions suivantes: Des traitements médicaux ont-ils déjà été nécessaires auparavant en raison de douleurs à l’épaule? Que s'est-il passé exactement le 6 février? La chute s’est-elle produite à une vitesse élevée? Des troubles sont-ils apparus peu après l’événement? Si oui, lesquels? Par ailleurs, les résultats cliniques recueillis lors de la première consultation n’ont pas été mis à disposition.
La plupart du temps, l’assurance-accidents ne parvient pas à obtenir des informations a posteriori sur les résultats recueillis peu après l’événement.
Dans le cadre de l’appréciation de ce type d’événement, la médecine des assurances est confrontée à un véritable dilemme car il n’est pas rare que les personnes âgées de 50 ans et plus présentent des ruptures de continuité asymptomatiques des tendons de la coiffe des rotateurs – le tendon du sus-épineux étant le plus souvent concerné. Dans le scénario I, la déclaration d’accident n’a été effectuée que de nombreuses semaines après l’événement. Ni l’examen clinique ni l’imagerie médicale ne permettent dès lors d’attester à ce moment-là que la lésion de la coiffe des rotateurs est une conséquence de l’accident. Voyons maintenant le scénario II qui est bien différent.
Scénario II:
Le 6 février, un homme âgé de 53 ans, assuré auprès de la Suva, fait une chute de ski. Il présente de fortes douleurs à l’épaule droite ainsi qu’une limitation importante de sa mobilité. Il éprouve par exemple des difficultés à s’habiller et se déshabiller seul, et même à se brosser les dents. Le lendemain, c’est-à-dire le 7 février, il se rend donc au service médical d’urgence à qui il décrit en détail le déroulement de l’événement. Celui-ci est documenté, y compris le résultat de l’examen clinique qui fait état d’une importante limitation fonctionnelle et douloureuse de l’épaule droite, d’une marque de contusion et d’une éraflure sur le côté extérieur du coude. Des radiographies de l’épaule sont réalisées. Elles ne montrent aucune lésion osseuse récente, mais mettent en lumière une petite structure calcifiée en projection sur l’espace sous-acromial. Le service médical d’urgence rédige un rapport et le transmet au médecin traitant du lieu d’origine de l’homme de 53 ans. Il est également recommandé à ce dernier de consulter rapidement un service de traumatologie de l’épaule.
Dans le scénario II, des informations importantes sur des résultats médicaux recueillis peu après l’accident sont fournies, ce qui facilite l’appréciation par la médecine des assurances et permet une classification plus précise:
- D’après la description du déroulement de l’événement, on peut supposer que l’épaule a été soumise à une grande énergie cinétique.
- La chute a entraîné rapidement une importante limitation douloureuse de la fonction active de l’épaule.
- La présence de cette structure calcifiée sous-acromiale semble indiquer une tendinite calcifiante du tendon du sus-épineux.
Si les résultats peuvent être saisis à l’aide d’une fiche structurée, puis transmis directement à l’assurance-accidents compétente, au médecin de famille et au spécialiste chargé de la suite du traitement, cela ne profite pas seulement à la personne assurée. Ces informations sont en effet aussi très utiles pour les collègues qui poursuivent le traitement. Cela leur permet de procéder de manière ciblée à la suite du diagnostic et du traitement. De plus, les spécialistes de la médecine des assurances disposent ainsi d’informations pertinentes pour pouvoir apprécier correctement l’événement.
Partant de ce constat, la médecine des assurances de la Suva a élaboré, en collaboration avec des représentants de Swiss Orthopaedics, la fiche documentaire après traumatisme de l’épaule. Celle-ci est dès à présent disponible dans medforms sous le lien
La fiche documentaire permet de recueillir de manière structurée diverses informations sur l’événement, les éventuels troubles antérieurs de l’épaule et les résultats radiologiques. Le premier médecin traitant est ensuite invité à émettre une recommandation sur la suite de la procédure. Il peut non seulement être conseillé à la personne assurée de déclarer l’événement à l’assurance-accidents dans les meilleurs délais, mais aussi de joindre immédiatement le résultat de la première consultation médicale. Grâce à cette fiche documentaire, les médecins chargés de la suite du traitement disposent de nombreuses informations importantes qui les aident à planifier la suite du diagnostic et du traitement. Dans l’idéal, la consultation médicale devrait avoir lieu peu de temps après la survenue de l’événement.
Il est recommandé que cette fiche documentaire soit largement utilisée!
Adresse de correspondance
Peter Alexander Bülow
Médecine des assurances de la Suva