Diagnostic standard en psychiatrie des assurances dans l’expertise de la capacité de travail

Toute personne atteinte dans sa capacité de travail par des problèmes de santé de longue durée en Suisse peut demander à bénéficier de prestations de l’assurance-invalidité (AI) ou d’autres fournisseurs de prestations. La capacité de travail est alors souvent évaluée par des expertes et experts médicaux mandatés (ci-après les experts), ce qui correspond à la pratique internationale [1]. L’importance de l’atteinte à la capacité de travail détermine de manière fondamentale l’octroi ou non d’une rente aux demandeurs ainsi que de son montant en cas d’octroi. Dans les tableaux cliniques psychiatriques, ce sont les troubles des compétences psychosociales, telles que la capacité à s’adapter aux règles et routines, la flexibilité, la capacité de changement ou la capacité à faire partie d’un groupe, qui contribuent souvent le plus à la réduction de la capacité de travail. Les experts ont la difficile tâche d’évaluer la capacité de travail sur la base de dossiers médicaux, de descriptions des personnes assurées et d’impressions tirées des entretiens menés avec ces dernières. Pour améliorer cette forme d’examen psychiatrique et accroître la précision, la fiabilité et la reproductibilité de l’évaluation, la Société suisse de psychiatrie des assurances (SSPA) a élaboré des lignes directrices qui établissent les principes de base de l’expertise et définissent la structure des rapports à établir [2].

Malgré de telles lignes directrices, il est apparu que les experts sont loin d’être aussi unanimes dans l’évaluation de la capacité ou de l’incapacité de travail d’une ou d’un même assuré qu’on pourrait le souhaiter [3]. Un travail de synthèse sur le sujet passe en revue les possibles raisons des divergences entre les expertises des différents experts. L’une de ces raisons est liée au fait que les experts n’accordent pas tous la même importance aux observations [4]. Cette explication fait référence à plusieurs points pertinents de notre point de vue. Premièrement, l’expertise repose bien plus largement sur l’observation que sur la mesure. Même en appliquant les lignes directrices, les experts ont en principe toute liberté de recourir ou non à des procédures psychométriques – et si oui, de déterminer dans quelle mesure ils y recourent – et ont par ailleurs le libre choix des procédures qu’ils désirent mettre en œuvre. On ne retrouve dans l’expertise que peu d’instruments psychométriques utilisés de façon routinière – voir aucun – à l’exception du Mini-ICF-APP, qui est également mentionné dans les lignes directrices. Dans le cadre des expertises, cet instrument est toutefois utilisé de façon très erratique et subjective (pas dans le sens d’une mesure) pour évaluer les troubles de la capacité et de la participation [5]. Le recours trop rare mais aussi hétérogène et trop peu systématique aux instruments psychométriques est étroitement lié par ailleurs à un manque de recherche sur les facteurs pronostiques pour l’incapacité de travail en médecine des assurances, en particulier dans le domaine de la capacité de travail. Il est dès lors difficile pour les experts, face à l’énorme quantité d’informations souvent contradictoires à disposition concernant une personne assurée, de donner aux différents informations l’importance que celles-ci revêtiraient dans le cadre des éléments de preuve existants, toutefois souvent insuffisants.

Le diagnostic standard en médecine des assurances («Versicherungsmedizinische Standarddiagnostik», VSD) présenté ici ne va certainement pas résoudre le problème évoqué au niveau des expertises individuelles, mais il doit contribuer à fournir aux experts des informations diagnostiques sur la personne assurée sous une forme structurée, concise et métrique. Les données ainsi recueillies constituent une condition de base pour la définition scientifique de prédicteurs dans ce domaine, chose qui fait défaut jusqu’ici. L’idée de base du VSD est simple: en plus de l’expertise conventionnelle, basée sur l’étude du dossier et l’entretien clinique, il y a lieu également de recueillir des données psychométriques auprès des personnes assurées au moyen d’un questionnaire et d’un test informatisés et standardisés. Ces données recouvrent les domaines suivants: santé psychique, cognition, personnalité, résilience et comportement en relation avec le travail. Par standardisés, il faut comprendre que chaque personne assurée se livre aux tests et remplit les questionnaires dans les mêmes conditions. Par informatisés, il faut comprendre que les personnes assurées se livrent à ces tests et remplissent ces questionnaires elles-mêmes sur ordinateur, éventuellement sous assistance. Par psychométriques, il faut comprendre que certaines caractéristiques telles que l’«ambition professionnelle» par exemple sont quantifiées dans leur prégnance par rapport à un échantillon standard ou de référence. Un exemple connu d’une telle quantification est le quotient intellectuel (QI). L’un des éléments de base importants lors de la conception du VSD était qu’il devait avoir recours à des procédures déjà établies, telles que l’évaluation de l’intelligence prémorbide [6].

Dans l’étude de faisabilité que nous avons réalisée, les données recueillies dans le VSD ont d’abord été soumises à une analyse factorielle, afin de déterminer les dimensions sous-jacentes que recouvrent les procédures VSD. Un exemple concret d’une telle dimension dans notre étude était l’affectivité négative, qui englobait des caractéristiques comme la tendance à la résignation, l’anxiété et le doute. Cette dimension est extrêmement importante selon la pratique clinique générale. Deuxièmement, nous avons comparé la prégnance de ces dimensions entre personnes assurées présentant différentes capacités de travail résiduelles. Un rapport a aussi été établi entre les estimations des troubles de la capacité et de la participation par les experts et les données recueillies par voie de tests et de questionnaires auprès des personnes assurées. L’étude de faisabilité doit évaluer l’utilité et la validité du VSD pour les expertises de la capacité de travail.

Ont participé au recueil des données dans le cadre du VSD (a) les gestionnaires du cas au sein de l’instance d’expertise, (b) les experts psychiatriques, (c) les chercheurs réalisant le VSD et (d) les personnes assurées elles-mêmes.

Les gestionnaires de cas ont principalement rassemblé des données démographiques, afin que celles-ci soient à disposition sous une forme systématique. Ces données ont été complétées par les experts. En outre, les experts ont complété certaines échelles comme le Mini-ICF-APP [5] ou le Clinical Global Impressions CGI [8]. Ils ont documenté ainsi leurs expertises en rapport avec les troubles des fonctions psychosociales et la gravité des symptômes présentés par les personnes assurées. Les experts ont également documenté leur évaluation de la capacité de travail résiduelle des personnes assurées dans une activité dite alternative adaptée à leurs déficits. La capacité de travail résiduelle est un élément central pour l’octroi de prestations et a servi de variable indépendante dans notre étude. Les chercheurs ont recueilli des données cadres démographiques et socioéconomiques sous la forme d’une interview structurée. De plus, ils ont réalisé les tests cognitifs et aidé les personnes assurées à compléter le questionnaire électronique du VSD. Le cas échéant, ils ont fourni une assistance technique et documenté le comportement des personnes assurées (le besoin de faire des pauses ou la vitesse de traitement par exemple) durant le VSD, qui a duré environ deux heures. Les auto-évaluations réalisées par les personnes assurées (questionnaires tels que le Minnesota Multiphasic Personality Inventory MMPI-2-RF ou le schéma de comportement et d’expérience lié au travail, AVEM) [9,10] ainsi que les résultats de test rassemblés (dont les scores du Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)-IV ou le Montreal Cognitive Assessment MoCA) [11,12] ont, dès le départ, constitué la clé de voûte du contenu du VSD. Vous trouverez un aperçu complet des dix procédures psychométriques utilisées dans [7].

Le VSD rassemble un grand nombre de données, dont résultent bien plus d’une centaine de valeurs d’échelle. Avec l’analyse factorielle, l’étude a opté pour une procédure qui permet de réduire les données aux dimensions sous-jacentes (ou facteurs) de ces échelles. Les données psychométriques recueillies dans le VSD ont été soumises à deux analyses factorielles. L’une de ces analyses factorielles a réuni les échelles traitées par les experts pour évaluer les personnes assurées, l’autre, les données de test et les questionnaires remplis par les personnes assurées.

Pour les facteurs ainsi identifiés, les prégnances individuelles des personnes assurées (valeurs factorielles) ont ensuite été déterminées dans une analyse subséquente et comparées entre des personnes assurées présentant diverses capacités de travail résiduelles. Dans ce cadre, les demandeurs ont été répartis en trois groupes: ceux qui, de l’avis de l’experte ou de l’expert, ont une capacité de travail résiduelle inférieure à 40 %, ceux dont la capacité de travail résiduelle est comprise entre 40 % et 60 % et enfin ceux dont la capacité de travail résiduelle est supérieure à 60 %. En Suisse, une rente AI ne peut être octroyée qu’à partir d’un degré d’invalidité d’au moins 40 %. La répartition dans ces trois groupes est proche de celle appliquée dans des études antérieures, telles que [13]. Cette comparaison s’est limitée aux demandes de rentes AI, étant donné que dans les expertises retraite, la détermination de la capacité de travail résiduelle est soumise à d’autres critères.

Les analyses factorielles ont été réalisées avec les données de tous les participants à l’étude. L’analyse factorielle des expertises psychiatriques concernant les troubles des compétences psychosociales et la gravité des symptômes des personnes assurées a révélé un facteur général présentant une corrélation élevée avec la quasi-totalité des sous-échelles (ou items) des procédures appliquées et reflétant par voie de conséquence des troubles des compétences psychosociales (FaPsy).

Des 103 échelles des données des tests et questionnaires, six facteurs (Fa1 à Fa06) ont été extraits qui représentaient les domaines suivants après examen du tableau de saturation (corrélation entre facteur et valeur d’échelle): Affectivité négative (Fa1), Capacité de travail autoperçue (Fa2), Schémas comportementaux dysfonctionnels (Fa3), Mémoire de travail (Fa4), Vitesse de traitement cognitif (Fa5) et Engagement au travail excessif (Fa6).

Pour l’ensemble de l’échantillon, des corrélations significatives ont été relevées entre le facteur Troubles des compétences psychosociales (FaPsy) des expertises et les valeurs factorielles issues des tests et questionnaires. Le rapport entre FaPsy et Affectivité négative (Fa1) sortait du lot (r = 0,498, p < 0,001). Au total, 35 % de la variance de ces expertises psychiatriques ont pu être expliqués par les valeurs factorielles (Fa1 à Fa6).

Nous présentons ici les principaux constats de notre étude de faisabilité. Dans l’introduction, nous avons décrit le problème que différents experts peuvent parvenir, pour la même personne assurée, à des constatations différentes quant à la capacité de travail. Cela peut créer l’impression que les experts peuvent parvenir à leurs conclusions quant à la capacité de travail non seulement à leur discrétion, mais aussi selon leur bon vouloir. Les données présentées ici montrent que que ce n’était pas le cas avec les experts psychiatriques participants. L’évaluation de la capacité de travail résiduelle n’était pas seulement liée à l’estimation des limitations fonctionnelles, ce qui tombe sous le sens, puisque l’une et l’autre résulte de l’opinion de l’expert et que l’évaluation de la capacité de travail doit pouvoir être déduite pour l’essentiel des troubles fonctionnels de la personne assurée [13]. Il est apparu par ailleurs – et c’est important – que les estimations des limitations fonctionnelles (FaPsy) présentaient un rapport clair avec les données psychométriques (en particulier avec le facteur Fa1 Affectivité négative). Les données psychométriques ont été recueillies de façon objective, donc sans que l’expert exerce une quelconque influence sur le recueil de données et leur analyse informatisée. Il est donc démontré ici que les évaluations de la capacité de travail résiduelle dans les expertises réalisées pourraient fondamentalement être étayées par des données objectives.

Pour autant, un recours systématique au VSD n’empêcherait pas que les évaluations de la capacité de travail de la même personne assurée puissent diverger entre différents experts. En effet, tout comme les experts confèrent une signification différente à leurs observations [4], ils jugeront aussi différemment l’importance d’une valeur objective, donc d’une mesure, telle qu’une Affectivité négative élevée. Une référence à des données objectives dans l’évaluation de la capacité de travail résiduelle simplifierait cependant l’appréciation des discordances éventuelles entre experts lors d’une nouvelle expertise ou d’une expertise complémentaire, car les raisons en seraient plus claires.

Il est important de noter ici qu’il ne faut pas tirer comme conclusion de ces constatations que l’Affectivité négative est fondamentalement le facteur qui détermine la capacité de travail résiduelle. Dans l’échantillon examiné, l’Affectivité négative était le facteur qui différencie les personnes assurées présentant différentes capacités de travail résiduelles. Dans un cas précis, toute prégnance singulière dans les domaines de la santé psychique, de la cognition, de la personnalité, de la résilience et du comportement lié au travail peut amener l’expert à considérer que la capacité de travail est diminuée. Songeons par exemple aussi aux Schémas comportementaux dysfonctionnels, tels qu’un comportement clairement antisocial ou l’agressivité. Il faut aussi souligner ici que les changements dans la cognition, tel un net ralentissement de la vitesse de traitement cognitif, lesquels peuvent aussi expliquer une réduction de la capacité de travail, doivent normalement faire l’objet d’une expertise neuropsychologique plus approfondie. Le VSD n’a ni la prétention ni le potentiel de remplacer cette dernière. Il peut toutefois fournir des indications quant à certains déficits qui passeraient peut-être sinon inaperçus. Parallèlement, le VSD fournit aussi – via des échelles spéciales cachées – des indications importantes sur un comportement de réponse faussé, voire manipulateur chez la personne assurée, si bien qu’une validation complémentaire des troubles pourrait se révéler nécessaire ici [14].

Comme le degré de gravité des déficits fonctionnels et de performance résultant des troubles psychiques revêt la plus haute importance pour l’octroi de prestations d’invalidité, une méthode fiable d’expertise psychiatrique est nécessaire pour cerner des déficits de ce genre avec le plus de précision et de pertinence possible. C’est ici précisément que le VSD pourrait apporter une contribution essentielle. Indirectement, le VSD pourrait ainsi également contribuer à optimiser l’allocation des ressources au niveau des assureurs, des experts et des prestataires, puisque les constatations du VSD sont à leur disposition sous une forme standardisée et numérique. Tout cela accroîtrait donc aussi la transparence dans l’examen des demandes de rente et ce, pour toutes les parties prenantes. Si une intensification des efforts de recherche est certes nécessaire dans ce domaine, le plus important est toutefois la volonté des parties prenantes de la médecine des assurances à mettre en pratique de tels changements.

Dr Timm Rosburg
Service d’épidémiologie clinique, Unité de recherche et de formation EbIM, Département de recherche clinique, Hôpital universitaire de Bâle
Totengässlein 3
CH-4051 Bâle

timm.rosburg@usb.ch