Infections associées aux fractures (FRI): un défi interprofessionnel

La fréquence des infections après un traitement chirurgical des fractures varie entre 1 % pour les fractures fermées et jusqu’à 30 % pour des fractures ouvertes et complexes de la diaphyse tibiale [1]. Ces dernières années, de grands progrès ont été réalisés en matière de compréhension de la genèse et de prévention de ces infections. Mais leur incidence reste néanmoins élevée [2].

Un traitement chirurgical des fractures peut provoquer des complications, généralement qualifiées d’«infections associées aux fractures (fracture-related infections (FRI))». Leur traitement constitue l’un des plus grands défis interdisciplinaires de l’orthopédie et de la traumatologie.

Dans le cas d’une FRI, il arrive bien souvent que les parties molles situées à proximité soient endommagées. Le traitement d’une FRI nécessite donc non seulement des chirurgiens orthopédistes et des infectiologues spécialisés, mais aussi des chirurgiens plasticiens-reconstructeurs capables d’assurer une couverture vitale des parties molles. Une prise en charge interdisciplinaire et interprofessionnelle des patientes et patients est dès lors indispensable. [3].

Cas pratique
Patient P.H., 56 ans, fracture ouverte distale de la jambe il y a environ 40 ans, suivie d’une évolution infectieuse (S. aureus) et de multiples opérations de révision. La fracture s’est ensuite consolidée avec déformation en varus et en recurvatum de la partie distale de la jambe et réduction de la longueur de jambe de 3 cm (figure 1 a et b). En raison de la présence d’arthrose post-traumatique, une ostéotomie tibiale et péronière distale en dôme a été réalisée en externe en avril 2019. En postopératoire, une FRI s’est développée avec des germes indéterminés. Elle a été débridée chirurgicalement à plusieurs reprises et traitée par thérapie sous vide. Un traitement antibiotique à base de Nopil forte et puis de ciproxine a ensuite été administré. En août 2019, le patient s’est présenté pour un second avis car une amputation de la jambe lui avait été recommandée comme seule option de traitement possible. L’examen clinique a révélé une fistule antérieure de 2 x 2 cm au-dessus de l’articulation talo-crurale, dans la zone d’accès à l’ostéotomie de déplacement, avec os exposé (test Probe-to-Bone positif) et tendons extenseurs exposés et partiellement nécrosés (figure 1 c). Dans le cadre du bilan préopératoire, un examen angiologique a été réalisé, mais aussi un examen radiologique, un SPECT/CT, une IRM ainsi qu’une artériographie. Ces examens ont permis de révéler une non-consolidation de l’ostéotomie tibiale, avec mise en évidence de séquestres dans l’espace d’ostéotomie (figure 1 d). Le SPECT/CT et l’IRM ont quant à eux révélé une forte suspicion d’ostéomyélite du tibia distal. L’examen de médecine nucléaire a en outre mis en évidence une augmentation diffuse du métabolisme osseux dans cette zone (figure 1 d). L’examen angiologique ainsi que l'artériographie ont quant à eux montré une macroperfusion considérablement compromise avec occlusion de l’artère tibiale postérieure à partir de la partie proximale, occlusion de l’artère fibulaire à partir de la partie médiane ainsi qu’occlusion de l’artère tibiale antérieure à partir de la partie distale de la jambe (figure 1 e). Le pied était irrigué par un vaisseau collatéral du tronc tibio-fibulaire, qui alimentait l’artère tibiale postérieure en position distale.

«Fail-to-plan is plan-to-fail» [8]. Cette maxime qui régit le monde des endoprothèses s’applique également sans restriction au traitement des FRI. Il n’est pas rare que l’anamnèse soit laborieuse, car les patients ont déjà subi plusieurs opérations antérieures, souffrent de maladies secondaires pertinentes et ont connu de nombreuses complications. À ce stade, et compte tenu de la situation de départ, il est aussi souvent difficile de gagner la confiance des patients. Or, dans le cas d’un traitement complexe et souvent de longue durée, une relation médecin-patient stable est essentielle.

Il s’avère généralement fort utile de procéder à une analyse de l’ensemble des documents établis précédemment, en particulier les radiographies ainsi que les anciens rapports d’opération et de microbiologie. Les rapports d’opération permettent souvent d’évaluer la vitalité de certaines zones osseuses et aussi de savoir quelle ancienne voie semble encore envisageable pour une intervention chirurgicale corrective. Les rapports sur les résultats microbiologiques antérieurs ainsi que sur les traitements antibiotiques précédemment administrés donnent de précieuses indications sur la présence probable de certains agents pathogènes. Les patients prétraités par des antibiotiques peuvent développer des agents pathogènes présentant une résistance aux principaux antibiotiques utilisés dans les infections associées aux implants. De tels agents pathogènes (multi)résistants, tout comme une allergie aux antibiotiques, limitent parfois considérablement les options de traitement antibiotique envisageables. Les traitements chirurgicaux sont alors souvent la voie privilégiée.

Dans le cas de tels patients complexes, la planification de traitement est souvent laborieuse. C’est pourquoi, au sein de notre établissement, nous avons mis en place une réunion de concertation interdisciplinaire dans le cadre d’un «Infection board» (colloque interdisciplinaire sur les infections musculo-squelettiques) hebdomadaire. Celui-ci fonctionne de manière analogue à un Tumor board [9]. Il est possible d’y planifier l’intervention de manière interdisciplinaire en préopératoire, mais aussi d’anticiper et de discuter des soins postopératoires et des éventuelles complications ainsi que de leur traitement.

Cas pratique 
Au terme d’une réunion de concertation interdisciplinaire, l’indication d’un débridement local et d’une résection de la pseudarthrose tibiale, d’une ablation du cartilage au niveau de l’articulation talo-crurale, d’une nouvelle ostéotomie péronière, d’une correction de l’axe de la déformation en varus et d’une arthrodèse de l’articulation talo-crurale au moyen d’un fixateur à anneaux ainsi que d’une reconstruction des parties molles au moyen de la technique de plastie par lambeaux a été posée chez notre patient. La déformation en recurvatum ne doit pas être corrigée afin d’obtenir un meilleur déroulement du pas après l’arthrodèse de l’articulation talo-crurale. Compte tenu de la situation infectieuse chronique, de la complexité de la situation osseuse et de l’enveloppe des tissus mous compromise, nous avons opté pour un fixateur externe en vue de stabiliser l’arthrodèse. Cette procédure simplifie et raccourcit le traitement antibiotique de l’infection osseuse étant donné qu’aucun corps étranger ne se trouve directement dans la zone de l’infection. En règle générale, un traitement antibiotique de six semaines est indiqué pour traiter les FRI sans stabilisation interne. Si une procédure d’ostéosynthèse interne (p. ex. plaque ou clou intramédullaire) est en place, une antibiothérapie combinée de douze semaines avec un antibiotique actif sur le biofilm est généralement nécessaire. En cas d’infection par des bactéries à Gram positif, il est donc ici nécessaire de prévoir en plus un traitement à base de rifampicine, lequel peut s’accompagner d’importants effets secondaires et interactions [10].

Dans le cadre de l’information préopératoire, le patient a été informé des risques ordinaires ainsi que du positionnement d’un fixateur à anneaux avec une longue durée de port. Il n’est pas rare que les patients soient peu enclins à la mise en place d’un fixateur à anneaux pendant une période de 6 à 12 mois [11]. Ce dernier est associé à de nombreuses craintes et préoccupations concernant le quotidien et les éventuelles restrictions. Nous essayons donc, dans la mesure du possible, de prémonter le fixateur de manière non stérile en préopératoire afin de pouvoir le montrer au patient. Cela permet aux patients de se faire une idée de ce qui sera installé sur leur jambe après l’opération. Par ailleurs, tout comme pour les patients amputés, le contact préopératoire avec d’autres patients porteurs d’un fixateur à anneaux et ayant l’expérience de ce traitement s’est avéré être une aide précieuse. Cela aide à réduire les éventuelles craintes des patients avant l’opération ou à les affronter de manière proactive. À ce stade, les patients ont également la possibilité de demander un rendez-vous avec le psychologue du centre pour pouvoir parler de leurs peurs et préoccupations. Celles-ci tournent souvent autour des restrictions attendues dans la vie quotidienne, des craintes de ne pas pouvoir gérer une telle «armature» ou encore du caractère visible du dispositif et, par conséquent, des réactions possibles d’autres personnes à la vue du fixateur. Dans de tels cas, informer le patient, lui transmettre les connaissances en la matière et mettre à sa disposition des ressources déjà existantes sur le sujet sont des mesures qui peuvent aider.

En plus du traitement stable de la fracture, pour bien traiter l’infection, il est important que l’enveloppe des tissus mous soit intacte. D’une part, cela réduit le risque de contamination/
surinfection de l’ostéosynthèse et, d’autre part, cela permet d’apporter, via l’enveloppe reconstruite des tissus mous, les nutriments et le traitement antibiotique à l’endroit requis, à savoir la zone de la FRI. Dans l’idéal, les deux parties de l’opération sont donc orchestrées lors de la même intervention, c’est ce qu’on appelle une «intervention combinée ortho-plastique commune». Le choix de la méthode de reconstruction dépend de la taille, de la forme, de la localisation et du type de défaut. [15]. Il s’agit de faire un choix entre une fermeture primaire, une plastie locale par lambeau ou le transfert de tissu libre. Pour aider à la décision, nous nous basons sur les principes «Aussi complexe que nécessaire, aussi simple que possible» et «Remplacer l’identique par l’identique». Choisir entre une plastie locale par lambeau et un transfert de tissu libre est relativement complexe et dépend, entre autres, de la présence d’éventuels vaisseaux de jonction, de la disponibilité et de l’expérience du chirurgien plasticien-reconstructeur ainsi que de ses compétences en microchirurgie. Selon nous, il est important de prévoir un suivi postopératoire du patient dans une unité de soins intensifs. Cela permet par exemple de réduire le temps nécessaire à la constatation d’un trouble postopératoire de la circulation sanguine après un transfert de tissu libre et d’augmenter ainsi le taux de réussite de la révision du lambeau. [15].

Cas pratique
Après une planification détaillée, la reconstruction chirurgicale a pu avoir lieu en octobre 2019 sous la forme d’une intervention combinée ortho-plastique. Comme prévu, nous avons en premier lieu effectué le débridement et la visualisation des vaisseaux de jonction (artère/veine tib. post.) (figure 3 a). On a ensuite procédé à l’ostéosynthèse au moyen d’un fixateur à anneaux ainsi qu’à la jonction et à la suture microchirurgicales du lambeau fémoral libre antéro-latéral (figure 3 b), prélevé sur la cuisse controlatérale (figure 3 c). Par la suite, une nécrose de l’extrémité du lambeau a été observée en raison d’un flux artériel insuffisant (figure 3 d). Après la délimitation complète de la nécrose, un nouveau débridement ortho-plastique a été effectué deux semaines plus tard. La nouvelle reconstruction a été réalisée ici au moyen d'un lambeau libre ostéo-cutané prélevé sur le bras, l’épicondyle latéral étant enfoncé dans un défaut persistant au niveau de la face ventrale du tibia (figure 3 e). La suite de l’évolution postopératoire s’est déroulée sans complication et le patient a pu rentrer chez lui avec un traitement antibiotique continu et un soutien quotidien des services d’aide et de soins à domicile pour le soin des broches du fixateur à anneaux.

Les infections associées aux implants de fixation (broches) sont une complication fréquente en cas de port prolongé dans le cadre d’un traitement par fixateur à anneaux [16]. Une bonne formation des patients et des services d’aide et de soins à domicile ainsi qu’un contact étroit avec une consultation spécialisée en matière de fixateurs, sous la direction d’un soignant expérimenté, sont extrêmement utiles pour la détection précoce et le traitement correct de cette complication. Si la complication est détectée rapidement, un traitement antibiotique de courte durée est souvent suffisant; dans de rares cas, les broches doivent être changées et déplacées.

Cas pratique 
Le reste de l’évolution clinique a été normal. Le traitement antibiotique a pu être arrêté à temps, après six semaines. Les contrôles radiologiques ont montré une consolidation correcte de l’ancienne ostéotomie et de l’arthrodèse de l’articulation talo-crurale (figure 4), de sorte que le fixateur a pu être retiré en avril 2020. Par la suite, une chaussure orthopédique sur mesure a été adaptée et un suivi physiothérapeutique a été prescrit au patient.

Après une thérapie réussie, la réinsertion dans le processus de travail peut se faire progressivement. Si nécessaire, la fonction ou le poste de travail peuvent être adaptés. Des reconversions sont parfois nécessaires si le patient n’est plus en mesure d’exercer son métier d’origine en raison des limitations fonctionnelles auxquelles il est confronté. Au terme de la procédure susdécrite, la pratique d’une activité physique lourde n’est généralement plus possible. Cette situation peut être angoissante pour les patients et être vécue comme une menace existentielle (perte d’emploi et de sécurité financière). Ces limitations doivent donc si possible être abordées suffisamment tôt avec les patients. Il est recommandé d’impliquer les employeurs et les assurances sociales concernés afin d’éviter certains «pièges» ou lacunes pour les patients.