Lésions vasculaires cérébrales dues à un accident

Tobias Brandt
Contrairement aux lésions vasculaires externes, il n’est pas rare que les lésions vasculaires internes soient confirmées tardivement sur le plan clinique et diagnostique. Du point de vue épidémiologique et clinique, les dissections artérielles cervicales sont ici en première ligne. Le présent article est consacré aux dissections artérielles cervicales (DAC). Celles-ci peuvent avoir une grande portée du point de vue de la médecine des assurances et de l’économie, car les complications potentiellement graves d’une ischémie cérébrale surviennent souvent avec un décalage de quelques jours, voire plusieurs semaines. En cas de traumatisme direct de la tête ou de la nuque, mais également d’entorses du rachis cervical avec ou sans lésions osseuses, il est donc particulièrement important de procéder rapidement à un bilan vasculaire dans l’ambulance, dans le cadre des premiers secours et de la prévention des AVC. Cet examen est réalisé à l’aide d’une échographie et/ou d’une tomographie assistée par ordinateur (CT scan) avec angiographie et permet, grâce aux modifications du profil d’écoulement ou à une représentation directe d’un segment de vaisseau artériel disséqué, d’établir immédiatement et avec une grande probabilité le diagnostic de suspicion d’une dissection artérielle cervicale. Le diagnostic est en règle générale confirmé par une IRM qui met en évidence un hématome de paroi. En présence de symptômes clinico-neurologiques et de signes cliniques typiques d’un syndrome de Horner et de douleurs cervicales déchirantes bien localisées et le plus souvent unilatérales, il convient d’envisager rapidement ce type de lésion vasculaire et de faire appel à un ou une neurologue. 
La grande majorité des dissections cervicales résultent de ce qu’on appelle une dissection spontanée. Ici, les symptômes annonciateurs et/ou déficits neurologiques n’ont pas de déclencheurs dus à un accident qui entraîneraient une hospitalisation immédiate. Cependant, dans un maximum de 40 % des cas, on observe des influences mécaniques du quotidien, p. ex. liés au sport, comme facteurs déclencheurs possibles (cf. paragraphe sur les statistiques de l’assurance-accidents SSAA). Les problématiques spécifiquement associées à la médecine des assurances concernant les critères d’expertise pour les dissections cervicales spontanées et traumatiques seront traitées dans un article spécial. 

Caspar Grond-Ginsbach et Tobias Brandt
Chez environ 10 à 20 % des patients touchés par un accident vasculaire cérébral avant leur 45e anniversaire, la cause identifiée est une dissection de l’artère carotide ou vertébrale. On ignore généralement la cause des dissections chez ces patients. Certaines dissections ont pu survenir consécutivement à une chute à ski ou à un traitement par le chiropraticien. La majorité des dissections est cependant survenue de manière «spontanée» – sans déclencheur mécanique ni traumatisme identifiable [1−4].

En règle générale, les patients ayant une dissection cervicale sont également plus jeunes et ne présentent que rarement un profil de risque vasculaire marqué. Par conséquent, la dissection survient toujours de manière inattendue. Pour de nombreux patients et patientes, un accident vasculaire cérébral ou une maladie vasculaire aiguë accompagnée d’un risque d’accident vasculaire significatif est un événement majeur qui pose de nombreuses questions – notamment, s’il existe une faiblesse innée des tissus des parois vasculaires, s’il faut s’attendre à des dissections répétées à l’avenir et s’il existe un risque plus élevé d’AVC dans la famille (enfants, frères et sœurs).

D’un autre côté, on sait que les dissections vasculaires peuvent être associées à des maladies héréditaires des tissus conjonctifs, p. ex. un syndrome d’Ehlers-Danlos, le syndrome de Marfan ou une ostéogenèse imparfaite. Le pourcentage correspondant s’élève au maximum à 1 à 4 % [2, 4]. En règle générale, de tels patients sont déjà détectés sur le plan clinique, notamment par les signes d’un trouble des tissus conjonctifs, avec des articulations de la main hyperlaxes, une peau plus fine et des hématomes se formant facilement. 

Dans différents travaux de recherche, nous avons pu démontrer par microscopie électronique que des anomalies structurelles dermiques du tissu conjonctif étaient présentes chez au moins la moitié des personnes touchées par une dissection artérielle cervicale, ce phénotype ayant également été mis en évidence chez des membres de la famille non touchés [6]. Dans les rares examens vasculaires directs possibles chez les personnes concernées, on a observé des anomalies vasculaires structurelles du tissu conjonctif dans toutes les préparations vasculaires. [7] (figure 5). Le tableau histopathologique des altérations de la paroi vasculaire correspondait dans ce cas à une dégénération kystique de la média avec perte et fragmentation des fibres élastiques, à la perte de cellules musculaires lisses ainsi qu’à une synthèse élevée des protéoglycanes [7]. Il n’a cependant pas été possible dans ce cas d’établir une corrélation linéaire du risque de récidive d’une dissection avec des anomalies du tissu conjonctif, en particulier au regard du degré de sévérité des anomalies du tissu conjonctif [8]: Dans une étude à long terme, le risque de récidive s’est accumulé au cours du premier mois après la première manifestation, alors que le risque à long terme était plutôt faible, avec environ 8 % (17/221 cas), pour une durée de suivi de cinq ans en moyenne [8].

La mise en évidence par microscopie électronique des modifications du tissu conjonctif structurelles légèrement à moyennement marquées dans les biopsies cutanées des patients présentant des dissections cervicales a nourri l’hypothèse selon laquelle il existe des facteurs héréditaires qui augmentent le risque de dissections cervicales, d’autant plus que ces modifications du tissu conjonctif peuvent également être présentes chez des frères et sœurs et des enfants qui ne présentent pas de symptômes [9]. L’identification de tels facteurs génétiques s’est cependant avérée laborieuse, de sorte qu’aujourd’hui encore – après vingt ans de recherches génétiques internationales menées sur des patients atteints de dissections cervicales –, la cause de la plupart des dissections reste indéterminée. Cela peut parfois entraîner chez les patients une insécurité pesante.

La recherche génétique menée sur les patients atteints de dissection a évolué dans différentes directions:

1. On a d’abord examiné si les patients concernés pouvaient présenter dans de nombreux cas des formes très légères de syndromes connus du tissu conjonctif (p. ex. syndrome de Marfan ou d’Ehlers-Danlos). À l’aide d’analyses de séquences ADN, des mutations ont ensuite été recherchées dans les gènes de patients dont on sait que les gènes sont connus pour être la cause du syndrome de Marfan (FBN1) ou du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire (COL3A1). Malgré tous les efforts de différents groupes de travail, la mutation d’un syndrome du tissu conjonctif n’a été trouvée que chez un très petit nombre de patients. À noter qu’il s’agissait pratiquement toujours de jeunes patients avec des antécédents familiaux (parents du premier degré présentant une dissection) [10]. Aucune mutation des gènes du tissu conjonctif n’a été trouvée chez les patients présentant des dissections multiples ou récurrentes [11].
2. Une deuxième approche a consisté à rechercher les variantes de risque pour les dissections cervicales dans le cadre d’une étude d’association pangénomique (GWAS: Genome-wide Association Analysis). L’objectif était de rechercher des allèles de polymorphismes nucléotidiques (single nucleotide polymorphisms, SNP) que l’on observe plus souvent chez les patients correspondants que chez les personnes saines. Une GWAS a montré qu’une variante du gène PHACTR1 et une variante du gène LRP1 étaient associées à un risque de dissection. L’effet des variantes trouvées est cependant faible. En outre, ces deux variantes sont très courantes dans la population normale [12]. La contribution des variantes de risques génétiques identifiées PHACTR1 et LRP1 a un risque élevé de dissection est par conséquent considérée comme faible.
3. Dans le cadre d’une troisième approche, on a recherché des microdélétions et des microduplications chromosomiques rares à l’aide des puces à ADN fabriquées pour la GWAS (variations du nombre de copines, CNV). Un plus grand nombre de CNV perturbatrices du développement du tissu conjonctif artériel a effectivement été observé chez les patients atteints d’une dissection que chez les personnes saines [13].  Il convient cependant de souligner que de telles CNV pathogènes sont très rares. Les microdélétions et microduplications pathogènes qui expliquent la dissection ne sont observées que chez un faible nombre de patients (1−3 %).

Globalement, la recherche moléculaire de variants génétiques pathogènes chez les patients atteints de dissection cervicale s’est donc avérée difficile. Les analyses de génétique moléculaire effectuées n’ont pas permis de confirmer des résultats pathologiques chez la grande majorité des patients. Enfin, deux études clinico-génétiques soulèvent encore la question de savoir si les variantes génétiques pathogènes sont fréquemment attendues. Dans le cadre de ces études clinico-génétiques, on a demandé aux patients si leurs frères et sœurs avaient été victimes d’un accident vasculaire cérébral. On a observé que dans les familles de patients atteints de dissection, il existe moins de patients atteints d’AVC que dans les familles de patients ayant subi un AVC lié à une autre cause [14, 15]. 

En résumé, en cas de dissection de l’artère cervicale, il est probable qu’il existe une prédisposition au sens d’une faiblesse structurelle de la paroi vasculaire chez environ la moitié des personnes concernées.  Cependant, on constate dans le même temps que du point de vue des porteurs de gène familiaux, il n’existe aucun caractère pathogène continu d’un phénotype héréditaire «légère faiblesse des tissus conjonctifs». En outre, une preuve de mutation pathogène claire sur le plan de la génétique moléculaire est très rare. 

Malgré une prédisposition probable, nous estimons par conséquent que l’examen au cas par cas reste déterminant d’un point de vue neurologique et de la médecine des assurances.  Dans ce cas, on peut tout au plus constater selon toute grande probabilité un événement mécanique déclencheur plausible typiquement lié dans le temps à l’apparition d’une dissection vasculaire des artères cérébrales ou d’une complication d’un AVC.