Gestion personnalisée du capital sanguin: un standard de prise en charge nécessaire à l’échelle mondiale

Fin 2021, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) invitait instamment les principaux représentants des autorités de santé et décideurs des systèmes de soin de l’ensemble des 194 États membres à mettre en œuvre la gestion personnalisée du capital sanguin comme standard de prise en charge. En quoi ce concept consiste-t-il? Comment a-t-il vu le jour? Pourquoi sa mise en œuvre est-elle urgente? Comment l’appliquer efficacement? Quels sont les résultats obtenus en Suisse à ce jour avec ce concept? Certains éléments de réponses sont fournis dans cet article.

Le «Patient Blood Management» est né à l’origine de réflexions sur la nécessité de limiter le recours aux transfusions sanguines, voire de l’éviter entièrement dans la mesure du possible. L’une des motivations premières était le coût de l’administration de produits sanguins homologues, nettement plus élevé que ce que l’on avait supposé au départ [3]. Les autres facteurs étaient et restent à ce jour la raréfaction saisonnière et parfois chronique des réserves de sang, les risques bactériens, viraux et parasitaires liés à la transfusion, la preuve grandissante d’une dégradation des résultats en cas de transfusion [4] et enfin, une expérience accrue mettant en évidence des résultats la plupart du temps équivalents, voire meilleurs, en cas d’utilisation de ce que l’on appelait alors «alternatives à la transfusion». Celles-ci bénéficiaient notamment aux patients ayant refusé de recevoir des produits sanguins homologues [5]. 

Le terme générique de «Patient Blood Management» a été initialement proposé par le professeur James Isbister, hématologue clinicien et spécialiste en médecine transfusionnelle australien, et apparaît pour la première fois en 2008 dans le titre d’un article spécialisé référencé dans PubMed [6]. Par la suite, les résultats d’une étude observationnelle prospective multicentrique portant sur la variabilité du taux de transfusions chez des populations de patients comparables et les causes possibles ont focalisé l’attention sur la stratégie à trois piliers et fourni la base scientifique de la gestion personnalisée du capital sanguin. Cette étude a été menée avec le soutien financier du Ministère fédéral autrichien de la Santé. Elle a montré que plus de 97 % des transfusions en chirurgie élective (l’étude portait sur des poses de prothèses de genou ou de hanche et des pontages coronariens) étaient prédictibles en fonction de trois facteurs: le degré de gravité d’une anémie préexistante, la perte sanguine périopératoire et le seuil transfusionnel appliqué [7]. Les auteurs de l’étude en ont logiquement conclu qu’il devait être relativement facile d’agir sur ces trois facteurs à travers trois paquets de mesures correspondants complémentaires et la mise en œuvre de la stratégie à trois piliers. L’application méthodique de ce concept dans le quatrième plus grand hôpital d’Autriche a entraîné une baisse des transfusions sanguines homologues de 60 à 70 % associée à de meilleurs résultats en termes de chirurgie cardiaque et orthopédique [8]. 

Dès 2007, le Département de la Santé d’Australie-Occidentale (Western Australia Department of Health) a mandaté ce qui reste à ce jour le plus grand projet de mise en œuvre de la gestion personnalisée du capital sanguin jamais mené au monde. L’ensemble du système de santé d’Australie-Occidentale était concerné par ce projet, soit une population d’environ 2,2 millions de personnes à l’époque. Dans le cadre d’une étude observationnelle, 605 046 patients de médecine et de chirurgie élective ou d’urgence de quatre hôpitaux tertiaires ont été observés sur une période de six ans («étude en vie réelle»). Les principaux résultats de cette initiative ont finalement été présentés en 2017. Par rapport aux données de départ («baseline data»), la mise en œuvre du concept a permis de réduire la consommation de sang de 41 %, alors même que le taux de transfusions pour 1000 habitants de l’Australie-Occidentale était déjà, avant le début de l’étude, le plus faible de tous les pays à revenu élevé. En parallèle, cette évolution s’est accompagnée d’une réduction très significative sur le plan statistique des paramètres suivants en matière de résultats:

• Mortalité hospitalière: -28 %
• Infections nosocomiales: -21 %
• Infarctus ou accidents vasculaires cérébraux: -31 %
• Durée d’hospitalisation moyenne: -15 % (soit env. 70 000 jours d’hospitalisation) 

Par ailleurs, des économies d’au moins 80 millions de dollars australiens ont été réalisées sur les coûts liés aux transfusions [2]. Le montant des économies supplémentaires imputables à l’amélioration des résultats n’a pas été calculé dans le cadre de cette étude. Cependant, des analyses du rapport coût-efficacité et des coûts nets réalisées ultérieurement pour différents groupes de cas en fonction du diagnostic (DRG) ont mis en évidence ce bénéfice supplémentaire en matière de coûts dans les hôpitaux publics d’Australie-Occidentale [9,10]. 

Ce point de vue est justifié par le fait que plus de 2,9 milliards de personnes souffrent de carence martiale, d’anémie due à une carence martiale et d’autres formes d’anémie – des études plus récentes donnent même des chiffres encore plus élevés [14]. Environ 600 millions de personnes supplémentaires souffriraient par ailleurs des conséquences de pertes sanguines aiguës ou chroniques. Globalement, très peu est fait pour traiter ces troubles à la racine. Or, comme la preuve en a été apportée au cours des dernières décennies, c’est ce qu’il conviendrait de faire – en particulier chez les patients hospitalisés. En effet, l’anémie mais aussi une carence martiale isolée – principale cause de l’anémie à l’échelle mondiale – sont des facteurs prédictifs indépendants de morbidité et de mortalité accrue. Une méta-analyse menée sur plus de 940 000 patients de chirurgie a permis d’étudier, en tenant compte de covariables essentielles, le lien entre anémie préopératoire, morbidité et mortalité. Elle révèle – en considérant là aussi les covariables – le quasi-triplement du risque de mortalité, un risque d’atteinte rénale 3,75 fois supérieur, 1,9 fois plus d’infections nosocomiales et une multiplication par plus de 5 de l’administration de transfusions érythrocytaires [15]. Les pertes sanguines et les troubles de la coagulation avec hémorragie étant d’autres facteurs prédictifs indépendants d’un risque de morbidité et de mortalité accru bien connus, il est inutile d’y revenir ici plus précisément.

Au regard de ces chiffres, la note d’observation de l’OMS estime que les cliniciens omettent trop largement de porter leur attention sur les trois facteurs de risque que sont l’anémie, la perte de sang et les troubles de la coagulation avec hémorragie et d’en limiter ou prévenir l’effet rapidement et efficacement à l’aide de la gestion personnalisée du capital sanguin. Ce concept a en effet pour but la santé globale de l’«organe sang» («blood health») [16]. Sa mise en œuvre durable aurait un effet positif notamment sur les quelque 300 millions de patients subissant chaque année des interventions chirurgicales lourdes et, parmi eux, davantage d’impact encore pour les 100 millions de personnes ou plus souffrant d’anémie préopératoire [17]. 

Pour ces dernières, cela permettrait non seulement de diminuer les risques immédiats liés aux trois facteurs précités, mais aussi de limiter le risque transfusionnel, significativement plus élevé que ce qui était jusqu’alors admis. Dans ce contexte, la note d’orientation de l’OMS pointe également le fait que la transfusion aussi est – en soi et en considérant les autres facteurs de risque – un facteur prédictif indépendant de résultats dégradés pour les patients, notamment en ce qui concerne la morbidité, la mortalité et la durée de séjour moyenne, aussi bien à l’hôpital qu’en soins intensifs. Il s’agit toutefois d’un lien largement dose-dépendant. Il est également précisé que les essais randomisés contrôlés ont principalement démontré l’absence de bénéfice et parfois la nocivité d’un régime transfusionnel libéral par rapport au régime restrictif [13]. Jusqu’alors, on parlait essentiellement des risques «directs ou déterministes» de la transfusion tels que l’incompatibilité entre groupes sanguins, le choc anaphylactique ou la surcharge volémique; désormais, l’attention se porte de façon accrue sur les risques «indirects». Les effets immunomodulateurs et pro-inflammatoires de la transfusion agissent principalement sur l’ischémie, la récidive de cancer, l’insuffisance rénale et la mortalité [18-21]. 

Au vu des données probantes recueillies, des avantages économiques et du fait que plus de trois milliards de personnes sont concernées, l’introduction de la gestion personnalisée du capital sanguin comme standard de prise en charge à l’échelle mondiale apparaît urgente sur le plan éthique également («Evidence, Economics and Ethics, the 3 Es of Patient Blood Management») [13,17]. 

Nous ne disposons pas à l’heure actuelle d’une vue d’ensemble du degré de mise en œuvre de la gestion personnalisée du capital sanguin en Suisse. Le traitement préalable d’une anémie ou d’une carence martiale n’est déterminant que si une perte de sang de plus de 500 ml est attendue lors de l’opération planifiée. Nombre de petits hôpitaux ne pratiquent pas de telles opérations, de sorte que le premier pilier de la gestion personnalisée du capital sanguin y est, de fait, sans objet. 

Dans la plupart des grands hôpitaux, la mise en œuvre du premier pilier du PBM est encore incomplète. Il est fréquent que des patients devant subir une opération relativement lourde avec une perte sanguine attendue supérieure à 500 ml ne soient pas ou pas suffisamment informés, et souvent trop tard. L’information complète du patient inclut la détermination de ses taux d’hémoglobine, de ferritine, de saturation de la transferrine, de CRP comme marqueur d’une inflammation et de créatinine comme marqueur d’une insuffisance rénale. En l’absence d’évaluation de l’ensemble de ces paramètres, il est impossible de déterminer le type d’anémie avec exactitude. Il en résulte un traitement non ciblé et inefficace. En outre, le traitement ciblé d’une anémie préexistante prend 3 à 4 semaines. Une détection précoce est donc fondamentale pour la réussite du traitement. L’un des établissements leaders dans ce domaine en Suisse est assurément l’Hôpital universitaire de Zurich. Il y a été démontré que le traitement même rapide d’une anémie avant une intervention de chirurgie cardiaque pouvait réduire significativement le besoin de transfusion [26]. 

Tous les hôpitaux ne sont pas non plus nécessairement à la pointe du progrès en ce qui concerne la surveillance de la coagulation sanguine pendant l’opération. Là encore, une thérapie ciblée ne peut avoir lieu que si le type de problème de coagulation a été précisément déterminé. Un algorithme doit aussi définir le traitement à appliquer en fonction de la situation de coagulation. Ce traitement est souvent purement médicamenteux et peut éviter l’administration de produits sanguins. Le succès d’une telle stratégie a pu être attesté à l’Hôpital universitaire de Zurich chez des personnes grièvement blessées ou brûlées [27,28]. 

Le concept efficace de gestion personnalisée du capital sanguin est insuffisamment mis en œuvre en Suisse, cela est connu. C’est pourquoi l’Alliance Rouge (https://alliance-rouge.ch/ ) qui vise à promouvoir cette démarche en Suisse œuvre actuellement, avec le soutien de la Commission fédérale pour la qualité (https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/das-bag/organisation/ausserparlamentarische-kommissionen/commission-federale-qualite-cfq.html ), à l’introduction méthodique du concept dans cinq hôpitaux pilotes. Cette initiative a pour but de définir des points clés pour une mise en place efficace de la gestion personnalisée du capital sanguin et son application à l’échelle nationale.

Prof. Dr. méd. Donat R. Spahn
Institutsdirektor
Institut für Anästhesiologie
Universitätsspital Zürich (USZ)
Zurich, Suisse
E-Mail: donat.spahn@usz.ch