Décisions relatives à la prise en charge des frais
À partir de l’exemple du traitement de la douleur par neurostimulation électrique transcutanée (TENS), ce Cochrane Corner illustre la façon d’utiliser le cadre décisionnel («Evidence-to-Decision Framework») GRADE* pour aider les assureurs à prendre leurs décisions concernant la prise en charge de traitements en l’absence de résultats de recherche probants. *GRADE signifie «Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations»
Table des matières
Présentation du cas
En tant que gestionnaire des coûts chez un assureur-accidents, vous avez constaté au cours des six derniers mois une hausse de 30 % des ordonnances pour des appareils de neurostimulation électrique transcutanée (TENS) utilisés pour le traitement des douleurs neuropathiques. Cette augmentation pourrait se répercuter sur votre budget. Vous remarquez que cette hausse des ordonnances provient d’un centre antidouleur anti-douleur et de deux groupes médicaux spécialisés dans la prise en charge de patients présentant des lésions de la moelle épinière, des radiculopathies lombaires ou des amputations. Vous organisez une rencontre entre les médecins de ces organisations et le médecin-chef de votre assurance afin d’analyser la situation.
Lors de cet entretien, les médecins justifient leurs ordonnances en se référant à des résultats de recherche récents et à leur expérience personnelle positive concernant l’efficacité des appareils TENS pour réduire la douleur. Vos propres recherches dans la Cochrane Library vous ont permis de trouver une revue systématique intitulée «TENS for neuropathic pain in adults» par W. Gibson et collègues (1), dont les résultats sont moins optimistes. Vous chargez l’organe spécialisé interne à l’assurance d’étudier la question de savoir si l’assureur – en tenant compte des données disponibles – doit continuer de prendre en charge les coûts d’un traitement par TENS chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques et demandez à l’organe spécialisé de se baser pour cela sur le cadre décisionnel («Evidence-to-Decision framework», EtD) GRADE.
Contexte
Les douleurs neuropathiques sont une cause fréquente de douleurs chroniques et de restriction des capacités fonctionnelles. Elles sont dues à des atteintes des nerfs ou des maladies des nerfs périphériques, par exemple des blessures post-traumatiques. Les douleurs neuropathiques centrales résultent de blessures touchant le système nerveux central, ce qui inclut les douleurs dues à des lésions de la moelle épinière. Le traitement médical est complexe et nécessite souvent la combinaison de plusieurs méthodes. La neurostimulation électrique transcutanée est souvent recommandée pour contrôler la douleur. Les appareils TENS génèrent une stimulation au moyen d’électrodes placées sur la peau qui produisent un courant de faible tension. Le traitement à l’aide de la méthode TENS met en œuvre différents réglages d’appareils et des schémas thérapeutiques variés (p. ex. haute ou basse fréquence, forte ou faible intensité, durée de traitement de plusieurs jours ou plusieurs mois). C’est pourquoi les résultats de recherche démontrant l’efficacité de la neurostimulation électrique transcutanée sont controversés.
Méthodes et principal résultat
Les études intégrées au travail de revue – toutes randomisées ou quasi-randomisées – reposent sur des approches très différentes pour étudier l’efficacité de la neurostimulation électrique transcutanée dans le traitement des douleurs neuropathiques. Ont ainsi été étudiés les effets de la TENS par rapport à un traitement TENS placebo, à l’absence de traitement, à un traitement classique – tel que la réadaptation sensorimotrice ou la thérapie manuelle –, ou encore les effets d’un traitement classique associé à la TENS par rapport à un traitement classique seul. Seule condition à la prise en compte dans la revue: les appareils TENS devaient produire une sensation perceptible chez le patient. Hormis cet aspect, tous les types de réglages des appareils ou de schémas thérapeutiques ont été acceptés. Dans le cadre de la revue, l’étude de l’efficacité portait sur les critères d’évaluation «Intensité de la douleur» et «Qualité de vie en lien avec la santé», la prise d’analgésiques et les effets indésirables.
Huit études ont porté sur des patients souffrant de blessures et de douleurs pertinentes pour l’assurance-accidents telles que les douleurs radiculaires lombaires ou cervicales, les lésions de la moelle épinière ou les douleurs fantômes. Une limite certaine de toutes ces études est le fait que les patients et parfois aussi le personnel soignant étaient informés du traitement suivi. L’intensité de la douleur étant une expérience très subjective, l’absence d’essais en aveugle pour les patients et le personnel complique l’interprétation et limite notre confiance dans les résultats. Les patients traités par TENS ont ressenti légèrement moins de douleurs que les patients traités par placebo. Quatre études ont pu être analysées ensemble. Avec une mesure de la douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10 points, on observe une baisse moyenne de l’intensité de la douleur de 1,88 point (intervalle de confiance à 95 %: de 2,29 points à 1,38 point)*. Une amélioration de cet ordre de grandeur est globalement considérée comme pertinente pour les patients. La plupart des études ayant comparé la méthode TENS à un traitement classique n’ont mis en évidence aucune différence en termes de niveau de douleur. Dans certains cas, le traitement classique a même permis d’obtenir une plus forte baisse de l’intensité de la douleur que la TENS. Aucune des études n’a rendu compte de la qualité de vie en lien avec la santé ou de la prise d’analgésiques. Les effets secondaires sont minimes et se limitent à de légères irritations cutanées produites par les électrodes.
*Réanalyse de 4 études portant sur des lésions de la moelle épinière ou des douleurs radiculaires. La 5e étude portant sur les douleurs post-herpétiques (Barbarisi 2010), qui était incluse dans la revue Cochrane, a été exclue en raison de l’indication «douleur post-herpétique».
Conclusions des auteurs
Il est globalement impossible de déterminer avec certitude si le traitement par TENS permet de réduire la douleur. Le rôle de cette méthode dans le traitement des douleurs neuropathiques reste donc lui aussi incertain. Cette conclusion résulte du très faible niveau de qualité des études. De futures études de meilleure qualité pourraient entraîner un changement radical dans les conclusions actuelles.
Evidence does not make decisions, people do:
le cadre décisionnel GRADE comme aide à la décision concernant la prise en charge des prestations par l’assureur
Le cadre décisionnel GRADE (2, 3) a pour but d’aider les personnes disposant de données scientifiques à les utiliser pour évaluer des études de façon structurée et transparente afin d’en tirer des recommandations et des décisions cliniques en matière de prise en charge médicale des patients, de mesures de santé publique ou de mesures relatives au système de santé. De nos jours, de nombreuses assurances-maladie et accidents disposent d’un organe spécialisé chargé de soumettre des recommandations et d’effectuer l’évaluation à l’aide du cadre décisionnel, et d’un organe de décideurs à qui revient la décision finale.
L’utilisation du cadre décisionnel s’effectue en trois étapes: la définition de la question (encadré), l’évaluation de douze critères (tableau 1), pris en compte par l’assureur dans le cadre de la prise en charge des frais et évalués sur la base de preuves scientifiques et d’autres considérations (p. ex. les ressources et les coûts) pour obtenir une réponse (tableau 2), à partir de laquelle des conclusions sont tirées. Par ailleurs, l’organe spécialisé livre aussi souvent des réflexions concernant la mise en œuvre, la surveillance, la réévaluation de la décision et les éventuels besoins de recherches supplémentaires. Nous vous proposons ci-dessous un bref aperçu du cadre décisionnel et l’application des douze critères à notre cas à titre d’exemple. Tous les critères comportent quatre à sept possibilités de réponse prédéfinies qui permettent de communiquer clairement les évaluations de l’organe spécialisé aux décideurs.
Tableau 1: les douze critères du cadre décisionnel pour l’aide à la décision concernant la prise en charge des frais
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Application du cadre décisionnel à l’exemple de la TENS pour le traitement des douleurs neuropathiques
Encadré: formulation du problème sous la forme d’une question structurée incluant les principaux aspects à aborder lors de l’examen de la question
Question: un assureur-accidents doit-il (continuer de) prendre en charge les frais d’un traitement par TENS chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques?
Patients:
- assurés souffrant de douleurs neuropathiques
Intervention:
- traitement par neurostimulation électrique transcutanée (TENS)
Comparaison avec:
- traitement classique
Principaux résultats:
- intensité de la douleur, qualité de vie (en lien avec la santé), prise d’analgésiques, effets indésirables
Contexte:
- assurance-accidents / assurance sociale
Rôle (perspective):
- organisme payeur tenu de prendre en compte les critères EAE (efficacité, adéquation, économicité) dans le cadre de la prise en charge des frais
Tableau 2: exemple d’application du cadre décisionnel à la question de la prise en charge des frais de traitement de la douleur à l’aide d’appareils TENS. L’organe spécialisé étudie la question en se basant sur la revue Cochrane «Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults» (1) ainsi que des analyses d’utilisation et de ressources internes et en prenant en considération l’acceptation des différentes options de décision par les divers groupes d’intérêt, et justifie les décisions prises.
| Les 12 critères de décision du cadre décisionnel Sous chaque critère est indiquée la décision de l’organe spécialisé. |
Justification: Résultats de recherche et autres considérations |
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1. Problème Le problème est-il une priorité?
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Le traitement des douleurs neuropathiques est délicat, car souvent, les patients n’obtiennent pas de contrôle satisfaisant de la douleur. L’intensité de la douleur nécessite souvent la mise en place de mesures pharmacologiques et non pharmacologiques pour le traitement de la douleur. |
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2. Effets souhaités Les effets souhaités attendus sont-ils importants?
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Au vu de la qualité médiocre des études identifiées et des effets contradictoires (certaines études constatent une diminution de la douleur dans le groupe TENS, d’autres dans le groupe de contrôle), la revue systématique n’a pas pu déterminer de façon fiable si la méthode TENS est efficace ou non pour le traitement des douleurs neuropathiques. Ni l’efficacité, ni l’absence d’efficacité n’est attestée. |
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3. Effets indésirables Les effets indésirables attendus sont-ils importants?
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La revue fait uniquement état de légères irritations cutanées comme effet indésirable. |
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4. Confiance dans les données disponibles Quel est globalement le niveau de confiance dans les effets attendus?
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Du fait du très faible niveau de qualité des études, la confiance dans les résultats est très réduite. De futures études de meilleure qualité mettront probablement en évidence des effets sensiblement différents de ceux observés dans le cadre de cette revue. |
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5. Points de vue Points de vue des patients vis-à-vis des critères d’évaluation choisis
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Les patients présentant des douleurs neuropathiques souffrent souvent énormément. Tous les patients apprécieraient un contrôle de la douleur au moins satisfaisant et une qualité de vie en lien avec la santé améliorée. Il y a de bonnes raisons de penser que ces critères d’évaluation sont très importants pour l’ensemble des patients. |
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6. Comparaison entre les effets souhaités et indésirables Les effets souhaités prédominent-ils?
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D’après la revue, les effets indésirables sont négligeables, même si toutes les études ne se prononcent pas sur d’éventuels effets secondaires. Concernant les effets souhaités (réduction de la douleur, qualité de vie, diminution de la consommation d’analgésiques), il n’existe pas de données probantes. |
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7. Ressources nécessaires Quel est le niveau de ressources nécessaires (coûts)?
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Sur le marché, les prix de la TENS varient entre 12 et 250 CHF. La prise en charge s’élève à env. 200 CHF par cas à l’achat et 36 CHF par cas à la location. De manière générale, les appareils sont bien plus souvent loués qu’achetés. |
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8. Confiance dans les données disponibles sur les ressources nécessaires
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Des analyses détaillées ponctuelles montrent que cette méthode de traitement a plutôt tendance à se développer. Cependant, il est difficile d’évaluer son utilisation effective en raison des différentes méthodes de facturation et de la part substantielle de patients prenant eux-mêmes les frais en charge. |
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9. Analyse coût-efficacité de l’intervention
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L’efficacité de la méthode étant elle-même incertaine, il n’existe encore aucune analyse coût-efficacité formelle à l’heure actuelle. Si cela s’avérait absolument nécessaire en l’absence de données probantes sur l’efficacité, on pourrait effectuer une telle analyse à partir de différentes hypothèses sur l’efficacité et les coûts et évaluer plusieurs scénarios cliniques typiques, p. ex. l’option «prise en charge du coût d’achat d’un appareil TENS» contre le coût de la location. |
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10. Conséquences en termes d’équité de répartition dans le secteur de la santé
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Dans la mesure où l’efficacité de la méthode n’est pas établie avec certitude, aucune des deux options de décision (prise en charge ou non) n’aurait de conséquences sur l’équité de répartition dans le secteur de la santé. |
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11. Acceptation par les principaux groupes d’intérêt
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Une décision de non prise en charge des frais à l’avenir serait probablement inacceptable pour les personnes accidentées, les spécialistes des thérapies antidouleur anti-douleur, les représentants de patients, les fabricants et certaines sociétés médicales spécialisées. La décision en faveur du maintien de la prise en charge pourrait ne pas être appréciée par les assureurs et nécessite d’être soigneusement pesée entre les avantages (économies, mais minimes) et les inconvénients (atteinte à la réputation). |
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12. Possibilité de mise en œuvre
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Maintien de la prise en charge: cette décision ne devrait pas être mise en œuvre. Options: décision au cas par cas par le gestionnaire de cas ou le médecin de l’assurance; les frais administratifs des décisions au cas par cas pourraient être plus élevés que la simple prise en charge des frais pour un appareil loué. L’arrêt de la prise en charge justifié par le non-respect des critères EAE pourrait entraîner la protestation des groupes d’intérêt et nuire à la réputation des assureurs, pour des économies de ressources possiblement très réduites. Les groupes d’intérêt pourraient faire valoir le fait qu’en l’absence de certitudes sur l’efficacité, les personnes accidentées risquent d’être privées d’une méthode efficace. |
Résolution du cas
Après examen des critères, l’organe spécialisé recommande aux décideurs de maintenir la prise en charge de la neurostimulation électrique transcutanée. Les principales considérations sont les suivantes: les douleurs neuropathiques peuvent se répercuter sur la qualité de vie, les activités quotidiennes et même la capacité de travail des personnes accidentées; l’efficacité de la méthode TENS pour réduire l’intensité de la douleur est incertaine, mais certains patients peuvent bénéficier d’effets positifs. Il n’y a pas d’effets indésirables graves. Les frais d’achat d’un appareil sont relativement élevés, mais la location représente une alternative envisageable et déjà bien acceptée. La prise en charge ne devrait globalement pas avoir de répercussions importantes sur votre budget.
L’application et la mise à disposition de la neurostimulation électrique transcutanée ne représentent pas de difficultés, alors que l’arrêt de la prise en charge pourrait avoir des conséquences en termes de réputation pour les assureurs, pour un bénéfice par ailleurs très mince. L’organe spécialisé recommande toutefois que la méthode TENS soit prescrite uniquement par des spécialistes de la douleur. De plus, les patients souffrant de douleurs neuropathiques doivent être informés de l’absence de certitudes quant à son efficacité. La division « frais de traitement » continuera à l’avenir de vérifier et de surveiller les ordonnances pour des appareils TENS ainsi que leur impact sur le budget.
Clause de non-responsabilité:
le cas de la TENS pour le traitement des douleurs neuropathiques est un exemple fictif basé sur un traitement réel. En tant que technologie établie pour le traitement des patients souffrant de douleurs alors que son efficacité en matière de diminution de la douleur n’est pas attestée, la TENS se prête particulièrement bien à l’illustration de l’utilisation du cadre décisionnel comme aide à la décision concernant la prise en charge des frais par les assureurs.
Abréviations
TENS neurostimulation électrique transcutanée
EtD cadre décisionnel (Evidence-to-Decision Framework)
GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations
EAE efficacité, adéquation et économicité
Adresse de correspondance
Cochrane Insurance Medicine
Département de recherche clinique | Université et hôpital universitaire de Bâle
Spitalstrasse 8+12
4031 Basel
1Regina Kunz, centre de compétences médecine des assurances, Suva Luzern
2Michael Widmer, gestion des frais de traitement, prestations d’assurance, Suva Luzern
Bibliographie
- Gibson W, Wand BM, O'Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9:CD011976.
- Nussbaumer-Streit B, Grillich L, Glechner A, Affengruber L, Gartlehner G, Morche J, et al. GRADE: Von der Evidenz zur Empfehlung oder Entscheidung – ein systematischer und transparenter Ansatz, um gut informierte Entscheidungen im Gesundheitswesen zu treffen. 1: Einleitung. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2018;134:57-66.
- Lietz M, Angelescu K, Markes M, Molnar S, Runkel B, Schell L, et al. GRADE: Von der Evidenz zur Empfehlung oder Entscheidung – Entscheidungen zur Kostenerstattung. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2020;150-152:134-41.
Références bibliographiques complémentaires en anglais
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al and the GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016.
Parmelli E, Amato L, Oxman AD, Alonso-Coello P, Brunetti M, Moberg J, et al. GRADE: Evidence to Decision (EtD) framework for coverage decisions. Int J Technol Assess Health Care. 2017;33(2):176-82.