Diagnostics selon la liste

Indépendamment de la question purement administrative de savoir si un accident est présent selon la définition légale, il convient dans les cas individuels concrets de délivrer une évaluation du point de vue de la médecine des assurances indiquant si les conditions citées à l’art. 6 al. 2 d’une obligation de prestation de l’assurance-accidents sont remplies. D’un point de vue juridique, il convient de prendre en compte deux aspects du texte de loi: D’une part (et dans la pratique conventionnelle, en premier lieu), s’il existe un diagnostic selon la liste au sens de l’art. 6 al. 2 LAA, et d’autre part (donc en second lieu), si ce diagnostic est le plus probablement imputable de manière prépondérante à l’usure ou une maladie, car il s’agit pour l’assurance-accidents de la seule possibilité de se libérer de la responsabilité en présence d’un diagnostic selon la liste.

En principe, et en particulier dans un contexte médico-légal, il est nécessaire d’utiliser le terme «déchirure» ou «rupture» avec précaution, ce qui est à l’évidence plus facile à la let. d les déchirures de muscles (Muskelrisse, lacerazioni muscolari). Le terme de «déchirure» (Riss, lacerazione), traduit dans le dictionnaire médical Pschyrembel par «Zerreissung» [5], est réservé à la définition de la survenue d'une rupture aiguë de la continuité au sein d'un tissu à la suite d'un choc soudain et violent. Par exemple: dans l’expression «le lion déchire une antilope», le terme est défini par Ludolph comme un «fait réel saisissant associé à une force massive» [6].

Sous la notion de «déchirure» (Riss), le Pschyrembel propose de nombreux exemples de «ruptures», comme la rupture du ligament croisé, de la rate, de l'utérus, du tympan, de la vessie, du diaphragme, ou encore la «syndesmose, une lésion typique du joueur de football» et la «rupture des faisceaux musculaires suite à un traumatisme aigu» [5]. Dans les faits, le terme de «déchirure» (Zerreissung), sous l'acception d'une «rupture» présentée dans le Pschyrembel, désigne non seulement le résultat, mais également et surtout un processus violent provoquant une rupture soudaine de la continuité au sein d'un tissu. Dans leur travail d’expertise sur la coiffe des rotateurs, Hempfling et Wich constatent que la «rupture» n'est souvent pas une déchirure, mais un défaut tendineux dû à une altération de la texture dans le cas d’une tendinose», et donc un état d'origine dégénérative [7]. Un processus qui se déroule sur une longue période, par exemple dans le cadre d'un terrain dégénératif, n’est pas compatible avec la définition d’une « déchirure ». Lorsque le diagnostic d’une déchirure au sens de la définition linguistique ou donnée par le Pschyrembel n’est pas posé, il n’existe pas de diagnostic selon la liste (art. 6 al. 2 LAA let. c, d et f). Cela signifie en conséquence que ces diagnostics de la liste sont soumis à un choc violent et donc à un événement déclenchant. Une circonstance qui ne laisse guère de doute dans les déchirures de muscles (Muskelrissen, lacerazioni muscolari; art. 6 al. 2 let. d LAA).

Il est évident que cet état de fait médical équivaut à la preuve d’une incohérence factuelle du texte de loi, qui n'exige plus un événement déclencheur pour un diagnostic selon la liste et ouvre ainsi la possibilité d'une responsabilité de l’assurance-accidents sans événement causal. Un point de vue que partagent également les juristes. Hüsler écrit ainsi: « Si l'existence d'un événement n’est plus une condition préalable à l'octroi de prestations, pour quelle autre raison (s’il ne s’agit pas d’un « accident ») la lésion devrait être attribuée de manière prépondérante à l’usure ou à la maladie? Ou, en d'autres termes: si l’un des plateaux de la balance des causes possibles de la lésion corporelle est vide, l'usure ou la maladie l’emporteraient (presque) toujours dans l'autre» [8]..

Le ménisque du genou en est une bonne illustration. Rupp et al. affirment que dans la recherche des facteurs de causalité des lésions, il faut «distinguer essentiellement processus dégénératifs et processus traumatiques» [9], et la directive de 2017 précise que ceux-ci sont «causés par un traumatisme, par des microtraumatismes à répétition ou par des processus de vieillissement» [10]. De même, la juriste Samuelsson renvoie, à propos de la «nouvelle réglementation des lésions corporelles assimilées à un accident», à ce fait incontestable dans la littérature médicale [11]. Les microtraumatismes et les processus de vieillissement plaident en faveur d'une genèse dominée principalement par l’usure ou la maladie; la responsabilité de l'assurance-accidents en tant que répondant des coûts selon l'art. 6 al. 2 LAA est engagée uniquement dans le cas d’une survenue traumatique de la lésion, qui peut donc être qualifiée, dans ce cas uniquement, de déchirure consécutive à un choc violent et, partant, de diagnostic de la liste selon l'art. 6 al. 2 let. c LAA.

Sur le plan juridique, on précise qu'il ne suffit pas d'argumenter uniquement sur une définition sémantico-linguistique, surtout si, en cas de litige, les médecins traitants parlent systématiquement de déchirures. Cette critique est étayée dans un jugement du Tribunal administratif du canton de Schwyz du 7 février 2019 (I 2018 86): «Si le diagnostic ou la définition d'une déchirure de tendons selon l'art. 6 al. 2 let. f LAA devait dépendre d'emblée du fait que la rupture est d'origine traumatique ou dégénérative, cette disposition deviendrait inutile, car il n'appartiendrait pas à l'assureur de prouver, en présence d’un diagnostic de déchirure (p. ex. du ménisque, de muscles ou de tendons), que la cause de la lésion corporelle est l'usure ou une maladie, mais il appartiendrait à l’examinateur de la documentation de prouver, dès l'établissement du diagnostic, que la cause est l'usure ou une maladie ». En fait, cette affirmation touche au cœur de la discussion en ce sens qu'elle pose le postulat qu'il existe des déchirures ou des ruptures d'origine purement dégénérative, sans un événement manifeste.

Or, tel n'est pas le cas (voir supra). Par exemple, une rupture de la continuité des tissus de la coiffe des rotateurs d'origine dégénérative à un âge avancé ou la dégénérescence horizontale du ménisque atteignant au bord du ménisque ne sont pas considérées comme des déchirures. Dubs et al. constatent : «L'expérience montre encore et encore que dans la grande majorité des cas, l’examinateur qui pose le diagnostic ne peut pas imputer clairement l'image morphologique à l'événement présumé, ni dans l’imagerie par résonance magnétique (IRM), ni lors de l'arthroscopie. C'est pourquoi le terme plus neutre d’ «atteinte » serait plus approprié que le terme préjudiciable de « déchirure/rupture/lésion ». Aussi longtemps que le terme de « déchirure/rupture/lésion » sera utilisé avec une connotation préjudiciable, l'impression de la prédominance du traumatisme restera forte» [12]; et de préciser dans un autre travail: «Étant donné que le législateur semble implicitement supposer que le diagnostic selon la liste d'une déchirure du ménisque ou des tendons suffit à lui seul à contraindre l'assurance-accidents à fournir la preuve de l'usure ou d'une maladie, il en est résulté une situation confuse, voire absurde. L'incongruité sémantique d'une déchirure du ménisque et/ou d'une déchirure des tendons se paie désormais par le fait qu'elle est ancrée au niveau législatif»» [13]. Les spécialistes cliniques de l'épaule au sein du groupe d'auteurs autour de Lädermann soulignent également l'importance de la clarté et de la précision linguistique dans le contexte de la médecine des assurances: «Des termes tels que déchirure et rupture suggèrent l'intervention d'un choc violent. Ni les défauts des tissus survenus progressivement, ni les tendinopathies de la coiffe des rotateurs ne sont des atteintes équivalant à des séquelles d’un traumatisme» [14].

Les considérants du jugement du Tribunal administratif du canton de Schwyz ont mis fin à la prétention selon laquelle l'hypothèse juridique ancrée dans le texte de loi se substitue aux compétences médicales. Certes, le pouvoir judiciaire est incontestablement en droit de formuler ainsi une définition – juridique – du terme «déchirure» qu’il considère comme décisive; en fin de compte, le législateur a également procédé de la sorte par exemple avec le terme qualifiant l'accident dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). En revanche, déclarer que la définition médicale, telle qu’elle figure dans le Pschyrembel, est fausse, n’est ni de la responsabilité ni de la compétence d’un tribunal. Et, bien entendu, l'appréciation du diagnostic initial n'est pas seule déterminante, mais aussi la validité des bases utilisées à cette fin, qui sera aussi vérifiée rétrospectivement.

On ne peut que se rallier à l'observation selon laquelle les médecins traitants parlent souvent de déchirures et de ruptures dans leurs rapports médicaux, bien que ces termes ne soient pas corrects par définition et suggèrent de manière infondée une genèse traumatique, comme le rappellent également Dubs et al. [12]. Bonnaire connaît et décrit avec précision le quotidien de l’expert lorsqu'il explique: «Le fait que, au fil du traitement, un médecin au moins évoque toujours, en présence du patient, une déchirure des tendons et la conséquence d'un accident, satisfaisant ainsi son besoin d’un lien de causalité, ne facilite pas l'argumentation» [15]. Cela ne signifie toutefois pas que la médecine des assurances doive s'accommoder aveuglément de la terminologie prescrite et confirmer implicitement les suites d’un accident ou l'existence d'un diagnostic de la liste. Sur le plan juridique, ce point de vue est étayé par un arrêt du Tribunal des assurances du canton de Soleure du 29 avril 2019 (VSBES.2018.287): «[Le médecin des assurances] en arrive ainsi à la conclusion que des altérations du ménisque interne prenant la forme d'une déchirure méniscale ne sont pas mises en évidence dans le cas d'espèce. Elles s'apparentent plutôt à une usure d'un stade déjà avancé. […] On peut donc se fonder sur les conclusions plausibles et concluantes fournies [par le médecin des assurances] dans son appréciation chirurgicale […]. Par conséquent, les constatations faites sur le recourant après l'événement du [...] ne correspondent pas à un diagnostic de la liste selon l'art. 6 al. 2 LAA et il n'existe notamment pas de déchirure du ménisque au sens de cette disposition». Toute appréciation autre qu'une déchirure dans le cas débattu est « difficile à comprendre », car les «constatations correspondantes n'ont pas été examinées » de manière approfondie. Même aux yeux des profanes en médecine, pour autant qu'ils fassent l'effort d'une analyse différenciée, les incohérences dans l'appréciation des constatations et des diagnostics du médecin sont évidentes.

Dans son arrêt du 24.09.2019 (ATF 8C_22/2019), le Tribunal fédéral a pris position sur ces aspects : «La possibilité de prouver le contraire au sens de l’art. 6 al. 2 LAA oblige toujours à distinguer la lésion corporelle assimilée à un accident selon la liste, à charge de l’assurance-accidents, d’une lésion due à l’usure ou à une maladie, à charge de l’assurance-maladie. À cet égard, la question d’un événement initial reconnaissable et identifiable demeure pertinente également après la révision de la LAA, notamment en raison de l’importance d’un lien temporel». L'existence d'un événement est donc toujours requise, mais sans que celui-ci joue un rôle causal dans le diagnostic de la liste posé par la suite. Selon l'interprétation du Tribunal fédéral, un événement doit être considéré uniquement comme un élément de l'évaluation. Cela signifie également que l’argumentation sur le seul critère de l’absence d’un événement causal ne suffit pas pour remplir les exigences de la médecine des assurances, car : « Les différents indices confirmant ou infirmant une usure ou une maladie doivent être pesés d’un point de vue médical », et « Outre l’état antérieur, il faut également déterminer les circonstances de la première apparition des troubles». Le Tribunal fédéral résume : « Si le spectre des causes se compose uniquement d’éléments en faveur de l’usure ou de la maladie, alors la preuve libératoire de l’assurance-accidents est inéluctablement fournie et il n’est pas nécessaire d’effectuer d’autres examens » (ATF 8C_22/2019 du 24.09.2019). Donc si la genèse de la pathologie est imputable à une usure ou une maladie, la question de la présence d’un diagnostic de la liste est sans importance.

Du point de vue de la médecine des assurances, le choix d'une description neutre des faits médicaux, sans références causales, comme le privilégie également l'art. 6 al. 2 LAA, est donc de mise : lésions corporelles, Körperschädigungen, lesioni corporali. En allemand, on dispose du terme «Läsion» ou encore «Zusammenhangstrennung», «Schädigung», «Defekt», «Befund», «Pathologie». Toutefois, les termes de «lésion» et «lesione» ne sont pas tout à fait sans jugement de valeur (≈ «blessure») en français et en italien, c’est-à-dire dans les autres langues officielles de Suisse. L'utilisation de termes neutres simplifie l'appréciation en médecine des assurances, dont le résultat peut aboutir, de manière impartiale, aussi bien à une vraisemblance prépondérante pour un diagnostic de la liste (déchirure) fondant la responsabilité de l'assureur-accidents, qu'à une pathologie due de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie. Il convient, dans ce cas, de mettre au point une argumentation plausible et concluante en tenant compte des particularités du cas individuel.

L'évaluation avancée occasionnellement par des spécialistes de l'épaule en tant que fournisseurs de prestations, selon laquelle il s'agit d'uneatteinte de la coiffe des rotateurs «acute on chronic» tombant sous le coup de la LAA, même si un événement accidentel est réfuté par l'administration, équivaut, du point de vue de la médecine des assurances, à un état préexistant («chronic») avec une aggravation aiguë. Dans ces cas, il convient donc de procéder comme d’habitude selon le principe de la vraisemblance prépondérante en se demandant s'il existe un état préexistant et si celui-ci s'est aggravé. Si un événement a provoqué une atteinte structurelle de la coiffe des rotateurs déjà endommagée, il s'agit d'une déchirure qui justifie, en tant que diagnostic de la liste qui n'est pas dû principalement à l'usure ou à une maladie, l'engagement de la responsabilité de l'assurance-accidents.

En l'absence d'un événement aigu, la survenue d'une déchirure ne s'explique pas, même en présence d'un état préexistant («chronic»), et les considérations qui précèdent s'appliquent à nouveau. Il est à noter qu'une aggravation aiguë d'une perte de la continuité des tissus ne peut quasiment être provoquée que par une déchirure, et qu'une exacerbation des douleurs éprouvée subjectivement ne peut pas, de prime abord, être comparée à une aggravation de la perte de la continuité des tissus. Une déchirure s'apparente à une atteinte structurelle. Une aggravation aiguë seulement temporaire d'une perte de la continuité n'est donc guère concevable.

Nous adressons nos remerciements au comité consultatif de la médecine des assurances de la Suva, en particulier aux Drs Christoph Bosshard, Giuseppe Del Monte, Thomas Dieringer, Mischa Eichin, Massimo Ermanni, Josef Grab, Patricia Heisterbach, Robert Lang, Christophe Pollien et Laurent Seravalli, ainsi qu’à Peter Bülow, anciennement collaborateur du Centre de compétences de la médecine des assurances de la Suva, et au Dr en droit Thomas Frei, avocat de la Suva.

La version originale de ce travail a été publiée dans le journal germanophone Der Medizinische Sachverständige [1]. Les auteurs remercient l’éditeur d’avoir accepté sa réimpression.

1. Koch H, Henseler S. Zur versicherungsmedizinischen Bewertung des Art. 6 Abs.2 und der hiermit angegebenen Listendiagnosen im Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) der Schweiz. Der medizinische Sachverständige. 2020;116(4):187-92.
2. Bühler A. Die unfallähnliche Körperschädigung. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge. 1996;40(2):81-116.
3. Bär E, Stutz K, Gächter A, Gerber C, Zanetti M. Defekte der Rotatorenmanschette und unfallähnliche Körperschädigung. Schweizerische Ärztezeitung. 2000;81(49):2785-90.
4. Guckau J, Henseler S. Von der unfallähnlichen Körperschädigung zur Listendiagnose: Beurteilungshilfen von Juristen für Mediziner. Suva Medical. 2018:60-70.
5. Pschyrembel online [Internet]. 2020 [cited 05.08.2020]. Available from: https://www.pschyrembel.de/.
6. Ludolph E. Begutachtung der Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette. Trauma und Berufskrankheit. 2008;10(S3):316-8.
7. Hempfling H, Wich M. Begutachtung des Rotatorenschadens. Trauma und Berufskrankheit. 2018;20(2):121-33.
8. Hüsler M. Erste UVG-Revision: wichtigste Änderungen und mögliche Probleme bei der Umsetzung. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge. 2017(1):26-57.
9. Rupp S, Seil R, Kohn D. [Meniscus lesions]. Der Orthopade. 2002;31(8):812-28.
10. Siebert CH, Becker R, Buchner M, Forster J, Frosch KH, Losch A, et al. [S2k-Guideline on Meniscus Diseases: from Aetiology to Scoring]. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie. 2017;155(2):165-8.
11. Samuelsson E. Neuregelung der unfallähnlichen Körperschädigung. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge. 2018(4):335-66.
12. Dubs L, Zumstein M-D, Soltermann B, Bosshard C, Brandenberg JE. Das «Unfallähnliche Ereignis» und seine bedenklichen Folgen. Schweizerische Ärztezeitung. 2014;95(10):402-5.
13. Dubs L, Soltermann B, Manfredini L. Knieschmerzen – Unfall oder Erkrankung? Schweizerische Ärztezeitung. 2016;97(49-50):1741-5.
14. Lädermann A, Jost B, Weishaupt D, Elsig D, Zumstein M. Degenerative oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette. Swiss Medical Forum. 2019(19):260-7.
15. Bonnaire F. Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen. Trauma und Berufskrankheit. 2008;10(Suppl 1):16–24.