ICF-basierter Ansatz zur Wirkungsmessung von Rehabilitationsleistungen der Suva

Rehabilitation ist eine Gesundheitsleistung, welche Menschen im Fall von Krankheiten oder Verletzungen unterstützen kann, ihre bestmögliche Funktionsfähigkeit wiederzuerlangen und zu erhalten [1]. Funktionsfähigkeit ist wiederum ein Begriff der Weltgesundheitsorganisation [2]. Er schliesst nicht nur Funktionen des Körpers ein, wie beispielsweise unsere Muskelkraft oder kardiovaskuläre Funktionen, sondern auch die Fähigkeiten, täglichen Aktivitäten nachzugehen, wie zum Beispiel Gehen oder Selbstversorgung, und an der Gesellschaft teilzuhaben, inklusive die Fähigkeit zu arbeiten. Die Suva bietet ihren Versicherten im Fall einer Verletzung eine umfassende Rehabilitation, um eine zügige Rückkehr in den Alltag und schliesslich zur Arbeit zu ermöglichen [3].

Wirkungsmessungen dienen dem Monitoring und der Evaluation von Veränderungen, welche auf Gesundheitsleistungen zurückgeführt werden können [4]. Sehr oft werden Wirkungsmessungen aus einem Wirkungsmodell abgeleitet, welches vier Elemente einer Massnahme unterscheidet: die notwendigen finanziellen und strukturellen Investitionen (Input); was dadurch erzeugt wird (Output); die unmittelbar erwarteten Ergebnisse (Outcome) und entfernte Veränderungen auf Bevölkerungs- oder Systemebene (Impact) [5]. Ein ganzheitliches Wirkungsmodell für Rehabilitation, das mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) [6] der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Einklang steht, wurde neulich vorgeschlagen [7]. Dieses Modell beinhaltet ein fünftes Element und zwar «Eingangsfaktoren». Eingangsfaktoren sind zum Beispiel medizinische und soziodemografische Daten, Informationen über die Zuweisung zur Rehabilitation sowie Rehabilitationsziele und -prognose; diese Faktoren sind für den Erfolg der Rehabilitation entscheidend.

Um weiterhin eine exzellente Versorgung zu gewährleisten, strebt die Suva an, eine kontinuierliche und ganzheitliche ICF-basierte Wirkungsmessung von ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen zu etablieren. In Zusammenarbeit mit der Universität Luzern wurde 2018 eine innovative ICF-basierte Strategie zur Wirkungsmessung von Rehabilitationsleistungen der Suva erarbeitet. Diese Strategie wurde im Rahmen eines Pilotprojekts in Kollaboration mit den Suva-Kliniken in Bellikon (Rehaklinik Bellikon) und in Sion (Clinique romande de réadaptation Sion) angepasst und anschliessend im Sinne eines ersten «Feasibility»-Pilotprojekts durchgeführt. Der vorliegende Beitrag präsentiert den ICF-basierten Wirkungsmessungsansatz, welcher im Pilotprojekt ausgearbeitet wurde.

Für die Analyse wurden Daten von 308 Patienten verwendet, für welche Ein- und Austrittsdaten vorhanden waren (Tabelle 2). Drei mögliche Funktionsfähigkeitsverläufe während der Rehabilitation wurden identifiziert (Abb. 2). Patienten, welche entweder Verlauf 1, 2 oder 3 hatten, wurden mit einer jeweiligen Wahrscheinlichkeit von 82,7 %, 89,12 % und 89,97 % korrekt identifiziert, was eine hohe Genauigkeit bestätigt. Abbildung 3 zeigt die Verteilung des Deltas der erwarteten Veränderung von Funktionsfähigkeit für die identifizierten Verläufe. Es ist wichtig zu vermerken, dass die Kliniken die Länge der Funktionsfähigkeitsverläufe im Pilotprojekt als nicht repräsentativ für ihre Patienten wahrgenommen haben, da auch einzelne Patienten mit sehr langer Aufenthaltsdauer berücksichtigt wurden. Eine genauere Schätzung der Dauer von Rehabilitationsepisoden soll in einer Folgestudie erfolgen.

Der empfohlene Ansatz nutzt ein Wirkungsmodell (Abb. 1) als Basis, welches berücksichtigt, dass der Funktionsfähigkeitsverlauf eines Patienten während der Rehabilitation durch die Eingangsfaktoren und die Funktionsfähigkeit beim Eintritt beeinflusst wird und je nach Patientengruppe unterschiedlich verläuft. Der Ansatz (Abb. 3) umfasst vier Schritte.

Funktionsfähigkeit wird im Wirkungsmodell als zentrales Ergebnis der Rehabilitationserfolge definiert. Unter Anwendung eines Algorithmus, der im Rahmen dieses Pilotprojekts erstellt wurde, wird für jeden Patienten ein Gesamtscore der Funktionsfähigkeit beim Ein- und Austritt auf Basis von Routinedaten geschätzt. Diese Routinedaten decken die ICF Generic-30 Set ab. Der Gesamtscore gehört zu einer metrischen Skala der Funktionsfähigkeit, welche von 0 bis 100 geht, wobei der Score von 100 der bestmöglichen Funktionsfähigkeit entspricht. Skala und Gesamtscore werden eingesetzt, um einzuordnen, wo Patienten sich am Anfang und am Ende der Rehabilitation befinden.

Im Pilotprojekt wurden drei mögliche Funktionsfähigkeitsverläufe bestimmt (Abb. 4). Wichtigste Unterscheidungsmerkmale der drei Verläufe sind das Ausmass der Einschränkung in der Funktionsfähigkeit zu Beginn der Rehabilitation und der Grad der Verbesserung während der Rehabilitation. Beispielsweise beginnen Patienten von Verlauf 2 (orangene Kurve) die Rehabilitation mit erheblichen Einschränkungen der Funktionsfähigkeit. Während der Rehabilitation zeigt sich dann eine langsame, aber stetige Verbesserung. Patienten von Verlauf 1 (grüne Kurve) hingegen beginnen mit einer besseren Funktionsfähigkeit und diese verbessert sich mehr und schneller im Vergleich zu Patienten von Verlauf 2. Die Verläufe unterscheiden sich bezüglich Aufenthaltsdauer und sind Benchmarks dafür, was von einer «erfolgreichen» Rehabilitation für jede Patientengruppe zu erwarten ist. Funktionsfähigkeit beim Eintritt ist der stärkste Prädiktor für den Verlauf eines Patienten. Unter Berücksichtigung von zusätzlichen Prädiktoren wie Alter, Geschlecht, Lebenssituation, Arbeitsstatus, Problemen bei der Arbeit (leichte oder schwerwiegende) und Bildung kann der erwartete Verlauf (Benchmark) jedes Patienten beim Eintritt bestimmt werden.

Die Kliniken sammeln Daten meist nur beim Ein- bzw. Austritt. Dadurch sind die Stakeholder der Suva mit Qualitätsbeurteilungen vertraut, die sich auf Veränderungsdeltas konzentrieren. Daher wird die Verwendung von erwarteten Deltas der Veränderung zwischen Eintritt und Austritt als Benchmark für jede der drei Funktionsfähigkeitskurven empfohlen. Da die erwarteten Deltas jeder Kurve je nach Aufenthaltsdauer des Patienten variieren (definiert als Input im Wirkungsmodell), wird das erwartete Delta der Veränderung nach dem Austritt geschätzt, um die Aufenthaltsdauer mitberücksichtigen zu können.

Für jede definierte Patientengruppe wird das beobachtete mittlere Delta der Veränderung während der Rehabilitation (Austritt minus Eintritt, abhängig von der Aufenthaltsdauer) mit dem erwarteten mittleren Delta der Veränderung (Benchmark) verglichen. Wenn das beobachtete Delta eines einzelnen Patienten innerhalb des 95%-Konfidenzintervalls des erwarteten Deltas für seinen Verlauf (Benchmark) liegt, wird der Patient mit 1 kodiert. Trifft dies nicht zu, wird der Patient mit 0 kodiert. Für verschiedene Zeiträume und für jede Klinik können so prozentuale Anteile von Patienten innerhalb bestimmter Gruppen geschätzt werden, deren Veränderung der Funktionsfähigkeit während der Rehabilitation innerhalb des Konfidenzintervalls der Benchmark liegt. Prozentuale Anteile der spezifischen Kurven können auch klinikübergreifend verglichen werden. Abbildung 5 zeigt mithilfe von Simulationsdaten eine mögliche Visualisierung dieses Ansatzes für eine klinikinterne Wirkungsmessung: Prozentualer Anteil von Patienten, deren Verbesserung der Funktionsfähigkeit wie erwartet gemäss ihrem Benchmark verlief, werden für sequentielle Zeitpunkte dargestellt nach Patientengruppen mit gleichen Funktionsfähigkeitsverläufen (Q1 bis Q4 stellen beispielsweise die Quartale eines jeweiligen Jahres dar).