Scapholunäre Bandruptur an der Hand und ihre Folgen

Thomas Meier, Suva Versicherungsmedizin

Zum Verständnis der Folgen einer Ruptur des Ligamentum scapholunatum ist die Kenntnis der anatomischen Strukturen des Carpus vorauszusetzen. Während die distale Reihe der Handwurzelknochen durch die Gelenkverbindungen zu den Metacarpalia und die interkarpalen Bandverbindungen weitgehend fest ist, praktisch der Widerpart zum Radius, sind die proximalen Carpalia als Bindeglied dynamisch mit der Radiusgelenkfläche verbunden. Man unterscheidet generell zwischen einem intrinsischen Bandapparat, also die interkarpalen Bänder, und einem extrinsischen Bandapparat, also die V-Bänder palmar und dorsal sowie die Verbindungen zu Radius und Ulna [1]. Um die Klassifikation der karpalen Bandrupturen zu vereinfachen, schlug Linscheid [2] 1993 eine Unterteilung in einen CID-Typ (Carpal Instability Dissociative) bei Schäden am SL- und LT-Band (Ligamentum lunotriquetrum) sowie einen CIND-Typ (Carpal Instability Non Dissociative) bei Schäden des extrinsischen Bandapparates oder Fehlstellung der Karpalknochen vor. Lichtman [1] beschrieb 1981 die intrinsisch verbundenen Ossa capitatum, scaphoideum, lunatum und triquetrum als einen unter Spannung stehenden Ring, was das Verständnis der Pathomechanismen im Vergleich zu anderen Modellen [3][4] erleichtert. 

Wird der «Karpalring» unterbrochen, kommt es auf Dauer zum karpalen Kollaps. Eine traumatische Unterbrechung sind die Scaphoidfraktur, die SL-Bandruptur, die Ruptur des Ligamentum lunotriquetrum oder die perilunäre Luxationsfraktur. Bei der SL-Bandruptur und der Scaphoidfraktur gleitet das Lunatum nach palmar und kippt nach dorsal. Das Scaphoid hingegen gerät in Flexionsstellung. Aufgrund dieses Pathomechanismus resultiert bei der SL-Bandruptur eine DISI-Fehlstellung (Dorsal Intercalated Segment Instability), eine Vergrösserung des SL-Winkels auf über 70°. Zudem bildet sich im Lauf der Zeit eine scapholunäre Dissoziation aus, aufgrund der unterbrochenen Ringspannung tritt das Os capitatum proximal zwischen Os lunatum und Os scaphoideum. Es entsteht ein SLAC-Wrist (Scapholunate Advanced Collapse) begleitet von einer radiokarpalen Arthrose [5]. Watson und Ryu [6] teilten das SLAC-Wrist in 3 Stadien ein. Im Stadium 1 beschränkt sich die Arthrose auf den Processus styloideus radii (sehr selten), im Stadium 2 zeigt sich eine Arthrose zwischen dorsaler Radiusgelenkfläche und dem verkanteten proximalen Scaphoidpol, im Stadium 3 ist die Arthrose auf das Mediokarpalgelenk mit Tiefertreten des Os capitatum ausgeweitet. Ein karpaler Kollaps ist die Folge.

Das SL-Band ist der wichtigste Stabilisator des Carpus [7]. Es erstreckt sich U-förmig zwischen Lunatum und Scaphoid mit einer Länge von ca. 20 mm. Distal endet es mit freien Rändern. Da die Rotationsachse im SL-Gelenk im dorsalen Teil des Gelenkes liegt [8], lässt sich im Röntgenbild trotz Teildehiszenzen des Bandes keine SL-Spalterweiterung erkennen. Anatomisch wird das Band in drei Regionen unterteilt: dorsal, proximal und palmar. Das Bandes unterscheidet sich in den drei Bereichen in seiner Dicke, was bei der Rotation und Distraktion zwischen Scaphoid und Lunatum eine Rolle spielt. Auch die Elastizität ist verschieden. Der dorsale Teil reisst bei 300 N, der palmare bei 150 N und der proximale bereits bei 25 bis 50 N [9].

Neben einer detaillierten Anamnese – auch bezüglich des Beschwerdeverlaufes – ist eine diffizile Untersuchung der Hand und die Dokumentation äusserer Verletzungszeichen, Druck- und Bewegungsschmerzen, die Beweglichkeit des Handgelenks und spezifischer Tests (Der Watson-Test dient dem Nachweis einer Instabilität zwischen dem Os scaphoideum und dem Os lunatum. Zunächst wird die zu untersuchende Hand der Patientin oder des Patienten nach ulnar ausgerichtet. Als nächstes wird das Os scaphoideum fixiert, in dem die untersuchende Person mit dem Daumen Druck auf das Tuberculum ossis scaphoidei ausübt. Als letzter Schritt folgt dann die passive Bewegung der betroffenen Hand nach radial. Bei Verletzungen am SL-Band kommt es zu einer Subluxation des proximalen Pols nach dorsal, was wiederum ein tastbares Schnappen auslöst und Schmerzen verursacht., Der Ballottement-Test dient dem Nachweis von karpalen Instabilitäten. Hierbei werden durch die untersuchende Person sowohl das Os scaphoideum als auch das Os lunatum mit Zeigefinger und Daumen jeweils einer Hand gegriffen und gegeneinander bewegt. Schmerzen oder ein erhöhtes Beweglichkeitsausmass weisen auf eine Verletzung des SL-Bandes hin.) notwendig. Eine Röntgenaufnahme des Handgelenks in zwei Ebenen sowie die Kontrolle der unverletzten Gegenseite sind obligat. Insbesondere die seitliche Aufnahme ist häufig wegweisend, weil anhand der Winkel der Karpalknochen zueinander eine mögliche Bandläsion diagnostiziert werden kann. Bei Verdacht auf eine scapholunäre Dissoziation ist es ratsam, eine Clenched-Pencil-Aufnahme: orthograde Abbildung des Spalts zwischen Os scaphoideum und Os lunatum, im Seitenvergleich Abschätzung der Spaltbreite möglich anzufertigen, da sich hierbei eine Projektionsebene ergibt, die einen orthograden Überblick auf das Hand- wurzelgefüge ermöglicht und durch die Kraftentfaltung beim Faustschluss etwaige geringfügige SL-Dissoziationen im Seitenvergleich erkennbar macht [11].

Als weiterführende diagnostische Mittel gelten die Moneim-Röntgenaufnahme (im Handgelenk 20° proniert), die Röntgenaufnahme nach Stecher (in leichter Ulnarduktion 20° supiniert) und die Computertomographie (CT) zur zuverlässigen Aussage, ob eine knöcherne Veränderung vorliegt [12]. Schliesslich ist das Arthro-MRI der Hand ein sehr aussage- kräftiges Verfahren in der Hand eines erfahrenen Radiologen. 

Um die OP-Indikation zu prüfen, dient die Arthroskopie als diagnostisches, bilanzierendes Verfahren, auch im Sinne einer Inaugenscheinnahme und der Möglichkeit einer gleichzeitigen minimalinvasiven Intervention. Geissler [16] entwickelte die heute gängige arthroskopische Klassifikation der interkarpalen Bandverletzungen (Tab. 1).

Tabelle 1: Klassifikation der interkarpalen Bandverletzungen nach Geissler [16]

Eine SL-Bandruptur frühzeitig zu erkennen ist schwierig. Die anfänglichen Beschwerden ähneln häufig einer einfachen Handgelenksdistorsion, auch im Schmerzverlauf. Nach einiger Zeit gehen die Schmerzen zurück, das Handgelenk bleibt beweglich und belastbar. Erst nach Monaten oder sogar Jahren treten durch die zunehmende scapholunäre Dissoziation und beginnende arthrotische Veränderungen dauerhafte Beschwerden ein, die oftmals erst eine weitere Diagnostik veranlassen. Damit ist die SL-Bandruptur mit ihren Folgen häufig ein Zufallsbefund bei Röntgenaufnahmen, die aus einem anderen Grund angefertigt werden und die therapeutischen Optionen sind bei meist fortgeschrittener SL-Dissoziation einge- schränkt. 

SL-Bandrupturen sind nicht ausschliesslich traumatischer Genese. Vielmehr finden sich bei über 50-jährigen Personen häufig degenerative SL-Bandläsionen. Vor dem 50. Lebensjahr finden sich verschleissbedingte Rupturen Grad I und II an nahezu der Hälfte der Hand- gelenke. In über 50 % der Fälle zeigen sich dabei Bandschäden auch am «gesunden» asymptomatischen Handgelenk. Eine begleitende TFCC-Läsion ist beschrieben. 

Ein geltend gemachter Unfallhergang ist detailliert abzuklären. Um eine Bandläsion hervorzurufen, braucht es nicht zwingend eine grosse Krafteinleitung. Da die Symptomatik häufig dem Verlauf einer banalen Handgelenksdistorsion entspricht, werden Rupturen im Stadium I oft übersehen. Ergeben sich anamnestisch überwiegend Hinweise auf verschleissbedingte Schäden, sollte man die Bildgebung der symptomatischen Seite mit einer Bildgebung der asymptomatischen vergleichen. Als Standarddiagnostik gilt die MR-Arthrographie mit einer Genauigkeit von 89 %. Rasanztraumen sprechen hingegen für eine unfallbedingte Genese. Eine scapholunäre Dissoziation tritt auch bei kompletter Ruptur des SL-Bandes nicht sofort ein, sondern entwickelt sich über einen längeren Zeitraum (Monate bis Jahre).

Die aussagekräftigste Diagnostik im Anfangsstadium ist die Arthroskopie. Hierdurch lassen sich Chance und Prognose einer primären Bandrekonstruktion abklären und – wenn minimalinvasiv möglich – auch einseitig durchführen oder mittels Bandplastik versorgen. Spät diagnostizierte Bandrupturen haben therapeutisch weitreichende Konsequenzen (Teilarthrodesen, Proximal Row Carpektomie) bis hin zur kompletten Arthrodese oder Prothese und damit erhebliche Folgen für die Erwerbsfähigkeit der versicherten Person im Sinne einer verminderten Belastbarkeit des entsprechenden Handgelenks und damit der funktionellen Leistungsfähigkeit.

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