Listendiagnosen – der Art. 6 Abs. 2 UVG

Unabhängig von der exklusiv administrativ zu beantwortenden Frage, ob ein Unfall nach gesetzlicher Definition vorliegt, ist im konkreten Einzelfall eine versicherungsmedizinische Bewertung abzugeben, ob die mit Art. 6 Abs. 2 UVG benannten Voraussetzungen für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers gegeben sind. Aus juristischer Perspektive gilt es dabei, dem Gesetzestext entsprechend zwei Aspekte zu berücksichtigen: Zum einen (und nach üblicher Praxis auch zum ersten), ob eine Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegt, zum anderen (ergo zum zweiten), ob diese Diagnose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist, als einzige Möglichkeit des Unfallversicherers, sich von der Zuständigkeit bei gegebener Listendiagnose zu befreien.

Grundsätzlich, und insbesondere im medico-legalen Kontext ist es erforderlich, den Begriff des «Risses», respektive «Ruptur» sorgfältig zu verwenden, was bei lit. d Muskelrisse (déchirures de muscles, lacerazioni muscolari) offenkundig leichter fällt. Dieser im Pschyrembel als «Zerreissung» übersetzte Terminus [5] ist der Beschreibung einer akuten, als Folge einer plötzlichen Gewalteinwirkung eintretenden Zusammenhangstrennung von Gewebe vorbehalten; zum Beispiel: «Der Löwe zerreisst eine Antilope», von Ludolph als «Eindrucksvolle Lebenssachverhalte, die mit einer […] massiven Krafteinwirkung verbunden sind», charakterisiert [6].

Unter dem Stichwort «Riss» liefert der Pschyrembel zahlreiche Beispiele von «Rupturen», wie Kreuzband-, Milz-, Uterus-, Trommelfell-, Blasen-, Zwerchfellruptur u.a., oder auch «Syndesmoseriss […] typische Fußballerverletzung» und «Muskelbündelriss […] durch akutes Trauma» [5]. Tatsächlich bezeichnet der Begriff der «Zerreissung», die im Pschyrembel angegebene Bedeutung einer «Ruptur», nicht nur das Ergebnis, sondern auch und vor allem einen akuten Vorgang, der zu einer plötzlichen Zusammenhangstrennung führt. Hempfling und Wich stellen in ihrer Arbeit zur Begutachtung der Rotatorenmanschette fest, «die «Ruptur» ist meistens kein Riss, sondern ein Sehnendefekt aufgrund einer Texturstörung bei der Tendinose», also eines degenerativ bedingten Zustandes [7]. Ein Prozess, wie er über einen längeren Zeitraum, zum Beispiel im Rahmen eines degenerativen Geschehens voranschreitet, kann mit dem Begriff des Risses definitorisch nicht erfasst werden. Wenn die Diagnose eines Risses gemäss sprachlicher, respektive im Pschyrembel angegebener Definition nicht zu stellen ist, ist eine Listendiagnose nach Art. 6 Abs. 2 UVG lit. c, d und f nicht gegeben. Dies bedeutet in Konsequenz, dass diese Listendiagnosen eine akute Gewalteinwirkung, und damit ein auslösendes Ereignis, voraussetzen. Ein Umstand, der bei Muskelrissen (déchirures de muscles, lacerazioni muscolari; Art. 6 Abs. 2 lit. d UVG) wohl kaum anzuzweifeln ist.

Es ist augenscheinlich, dass dieser medizinische Sachverhalt dem Nachweis einer fachlichen Inkonsistenz des Gesetzestextes gleichkommt, der ein auslösendes Geschehen für eine Listendiagnose nicht mehr fordert, und damit die Möglichkeit einer Zuständigkeit des Unfallversicherers ohne kausales Ereignis eröffnet. Ein Augenschein, der auch von Juristen bemerkt wird. So schreibt Hüsler: «Wird aber das Vorliegen eines Ereignisses als Leistungsvoraussetzung gar nicht mehr gefordert, stellt sich die Frage, im Vergleich zu welcher anderen Ursache (wenn nicht mit einem «Unfallereignis») denn die Schädigung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückgeführt werden müsste. Oder mit anderen Worten: Wenn in der einen Waagschale der möglichen Ursachen für die Körperschädigung nichts ist, werden Abnützung oder Erkrankung in der anderen Waagschale (fast) immer überwiegen» [8].

Deutlich wird dies am Beispiel des Kniemeniskus. Nach Rupp und Mitarbeitern sei ursächlich für Läsionen «im Wesentlichen zwischen degenerativen und traumatischen Prozessen zu unterscheiden» [9], und in der 2017 publizierten Leitlinie wird ausgeführt, diese würden «durch ein Trauma, durch wiederholte Mikrotraumatisierung oder durch Alterungsvorgänge verursacht» [10]. Auch die Juristin Samuelsson verweist zur «Neuregelung der unfallähnlichen Körperschädigung» auf diesen in der medizinischen Literatur unstrittigen Sachverhalt [11]. Mikrotraumatisierung und Alterungsvorgänge entsprechen einer vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführenden Genese; die Zuständigkeit des Unfallversicherers als Kostenträger gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG besteht also nur bei einer, einzig verbleibenden, traumatischen Entstehung der Läsion, die damit auch nur in diesem Fall als Folge einer akuten Gewalteinwirkung definitorisch als Riss und ergo als Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG qualifiziert.

Juristisch wird darauf hingewiesen, dass es nicht ausreiche, allein über eine sprachlich semantische Definition zu argumentieren, insbesondere, wenn durch die behandelnden Ärzte in strittigen Fällen durchwegs von Rissen gesprochen werde. Diese Kritik wird untermauert durch ein Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 07.02.2019 (I 2018 86): «Würde die Diagnose bzw. Definition eines Sehnenrisses gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG bereits davon abhängen, ob die Ruptur traumatisch oder degenerativ bedingt ist, würde diese Bestimmung insoweit obsolet, als nicht der Versicherer bei Vorliegen der Diagnose eines Risses (bspw. eines Meniskusrisses, Muskelrisses oder Sehnenrisses) eine Abnützung oder eine Erkrankung als Ursache für die Körperschädigung nachweisen müsste, sondern vielmehr bereits bei der Diagnosestellung beurteilt werden müsste, ob die Ursache eine Abnützung oder Erkrankung darstellt». Tatsächlich trifft diese Aussage den Kern der Diskussion, indem damit postuliert wird, es gebe rein degenerativ bedingte Risse, respektive Rupturen ohne erklärendes Ereignis.

Dies ist aber, siehe oben, nicht korrekt. Zum Beispiel qualifizieren eine degenerativ bedingte Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette im hohen Alter oder an die Oberfläche reichende Horizontaldegenerationen des Meniskus eben nicht als Riss. Dubs und Mitarbeiter stellen fest, «Die Erfahrung zeigt immer wieder, dass in den weitaus häufigsten Fällen ein Untersucher weder im MRI noch anlässlich der Arthroskopie das morphologische Bild klar dem vermuteten Ereignis zuordnen kann. Daher wäre viel eher der neutralere Begriff einer «Schädigung» als der präjudizierende Begriff des «Risses» angebracht. Solange der Begriff des «Risses» als Präjudiz weiterhin eingesetzt wird, bleibt von vorneweg der Eindruck der Traumarelevanz haften» [12]; und in einer weiteren Arbeit: «Da der Gesetzgeber offensichtlich implizit davon auszugehen scheint, dass die Listendiagnose eines Meniskus- oder Sehnenrisses allein schon genüge, den Unfallversicherer zum Nachweis einer Abnützung oder Erkrankung zu zwingen, ist eine verwirrende, ja gar eine absurde Situation entstanden. Jetzt rächt sich, dass der semantische Irrläufer eines Meniskusrisses bzw. eines Sehnenrisses im Gesetzestext Fortbestand hat» [13]. Auch die klinischen Schulterspezialisten der Autorengruppe um Lädermann weisen auf die im versicherungsmedizinischen Kontext wichtige sprachliche Klarheit und Trennschärfe hin: «Begriffe wie Riss, Ruptur, Zerreissung suggerieren Gewalt. Sowohl der kontinuierlich entstandene Substanzdefekt, als auch die Tendinopathie der RM [Rotatorenmanschette] sind keine Schäden, die Traumafolgen darstellen» [14].

Mit der Urteilsbegründung des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz wird der Anspruch erhoben, die nach seiner teleologischen Auslegung in Gesetzestext gegossene juristische Vermutung ersetze den medizinischen Sachverstand. Zwar ist es der Judikative zweifellos vorbehalten, damit eine eigene – juristische – Definition des Begriffes «Riss» zu formulieren, die sie für juristisch massgeblich hält; schliesslich ist auch der Gesetzgeber zum Beispiel mit dem Unfallbegriff im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG so verfahren. Die medizinische Definition, wie sie auch im Pschyrembel zu finden ist, für falsch zu erklären, fällt gleichwohl weder in die Zuständigkeit noch Kompetenz eines Gerichts. Ausserdem ist selbstredend nicht die Beurteilung bei initialer Diagnosestellung alleinig ausschlaggebend, sondern die auch retrospektiv zu überprüfende Validität der hierzu herangezogenen Grundlagen.

Es ist der Beobachtung zuzustimmen, dass in den Berichten behandelnder Ärzte oftmals von Rissen oder Rupturen gesprochen wird, obwohl dies definitionsgemäss nicht korrekt ist und damit unbegründet eine traumatische Genese suggeriert, wie es auch Dubs und Mitarbeiter monieren [12]. Bonnaire kennt und beschreibt den gutachterlichen Alltag sehr genau, wenn er formuliert: «Erschwerend in der Argumentation kommt die Tatsache hinzu, dass während des Behandlungsverlaufs immer wenigstens ein Arzt von Sehnenriss und Unfallfolge gegenüber dem Patienten spricht und damit dessen Kausalbedürfnis befriedigt» [15]. Dies kann jedoch seitens der Versicherungsmedizin nicht bedeuten, die vorgegebene Begrifflichkeit unreflektiert zu übernehmen und damit implizit eine Verletzungsfolge, respektive das Vorliegen einer Listendiagnose zu bestätigen. Juristisch wird dies gestützt durch ein Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 29.04.2019 (VSBES.2018.287): «Dadurch gelangte [der Versicherungsmediziner] zum Schluss, dass im vorliegenden Fall keine Veränderungen des Innenmeniskus dargestellt seien, die einer Rissbildung des Meniskus entsprächen. Diese kämen vielmehr einer bereits fortgeschrittenen Abnützung, einem Verschleissleiden, gleich. […] Es kann daher auf die nachvollziehbaren und schlüssigen Einschätzungen [des Versicherungsmediziners] in seiner chirurgischen Beurteilung […] abgestellt werden. Demzufolge entsprechen die beim Beschwerdeführer nach dem Ereignis vom […] festgestellten Befunde keiner Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG und es liegt insbesondere kein Meniskusriss im Sinne dieser Bestimmung vor». Eine in dem verhandelten Fall anderslautende Bewertung als Riss sei «nicht nachvollziehbar», da sich «nicht substanziiert mit den entsprechenden Befunden» auseinandergesetzt worden sei. Sogar aus Sicht medizinischer Laien sind also, sofern sie bereit sind, sich den Mühen einer differenzierten Betrachtung zu unterziehen, Inkonsistenzen in der Bewertung ärztlicher Befunde und Diagnosen offenkundig.

In seinem Urteil vom 24.09.2019 (BGE 8C_22/2019) hat das Bundesgericht zu diesen Aspekten Stellung genommen: «Indessen ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis – nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes – auch nach der UVG-Revision relevant». So wird also doch ein Ereignis gefordert, aber ohne, dass dies kausal für die daraufhin gestellte Listendiagnose sein müsste. Nach bundesrichterlicher Interpretation ist das Ereignis nur als ein Element der Abwägung zu werten. Das bedeutet auch, dass es den versicherungsmedizinischen Erfordernissen nicht genügt, alleine mit der Abwesenheit eines ursächlichen Geschehens zu argumentieren, denn: «Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden», und: «Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten». Das Bundesgericht resümiert: «Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen» (BGE 8C_22/2019 vom 24.09.2019). Ist also die Genese der Pathologie auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen, ist die Frage nach Vorliegen einer Listendiagnose bedeutungslos.

Es ist daher geboten, versicherungsmedizinisch eine neutrale, nicht auf die Genese verweisende Beschreibung medizinischer Zustände zu wählen, wie es auch der Art. 6 Abs. 2 der Liste voranstellt: Körperschädigungen, lésions corporelles, lesioni corporali. Im Deutschen bietet sich «Läsion» hierfür an oder die «Zusammenhangstrennung», «Schädigung», «Defekt», «Befund», «Pathologie». Wobei allerdings zu bemerken ist, dass «lésion» und «lesione» im Französischen, respektive Italienischen, also den weiteren Amtssprachen in der Schweiz, auch nicht gänzlich wertungsfrei sind (≈ «Verletzung»). Mit der Verwendung neutraler Begriffe wird eine versicherungsmedizinische Bewertung erleichtert, die unvoreingenommen sowohl eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine die Zuständigkeit des Unfallversicherers begründende Listendiagnose als Riss, als auch für eine vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführende Pathologie zum Ergebnis haben kann. Hierbei ist unter Berücksichtigung des Einzelfalls eine nachvollziehbare und überzeugende Argumentation zu entwickeln.

Die von Schulterspezialisten als Leistungserbringern gelegentlich vorgebrachte Einschätzung, es handle sich um eine in die Zuständigkeit des UVG fallende Läsion der Rotatorenmanschette «acute on chronic», auch wenn ein Unfallereignis administrativ verneint wird, entspricht versicherungsmedizinisch einem Vorzustand («chronic»), der eine akute Verschlimmerung erfährt. Somit ist in diesen Fällen in üblicher Weise mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu analysieren: Bestand ein Vorzustand? Hat dieser eine Verschlimmerung erfahren? Sofern ein Ereignis zu einer strukturellen Verletzung an der vorbestehend lädierten Rotatorenmanschette geführt hat, so entspricht dies einem Riss und begründet als nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführende Listendiagnose die Zuständigkeit des Unfallversicherers.

Ohne akutes Geschehen ist der Eintritt eines Risses auch bei vorbestehender «chronic" Situation jedoch nicht zu erklären, womit wieder die oben gemachten Ausführungen greifen. Es ist zu beachten, dass eine Zusammenhangstrennung praktisch nur durch eine Rissbildung akut verschlimmert werden kann, und eine subjektiv erlebte Schmerzexazerbation nicht ohne Weiteres mit einer Verschlimmerung der Zusammenhangstrennung gleichzusetzen ist. Eine Rissbildung entspricht einer strukturellen Verletzung. Eine nur vorübergehende akute Verschlimmerung einer Zusammenhangstrennung ist also kaum denkbar.

Wir danken dem Fachbeirat Versicherungsmedizin der Suva, insbesondere Dres. Christoph Bosshard, Giuseppe Del Monte, Thomas Dieringer, Mischa Eichin, Massimo Ermanni, Josef Grab, Patricia Heisterbach, Robert Lang, Christophe Pollien und Laurent Seravalli, sowie Peter Bülow, ehemals Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Suva und Dr. iur. Thomas Frei, Rechtsabteilung der Suva.

Diese Arbeit erschien original im Medizinischen Sachverständigen [1]. Die Autoren danken dem Verlag für die Genehmigung zum Nachdruck.

1. Koch H, Henseler S. Zur versicherungsmedizinischen Bewertung des Art. 6 Abs.2 und der hiermit angegebenen Listendiagnosen im Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) der Schweiz. Der medizinische Sachverständige. 2020;116(4):187-92.
2. Bühler A. Die unfallähnliche Körperschädigung. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge. 1996;40(2):81-116.
3. Bär E, Stutz K, Gächter A, Gerber C, Zanetti M. Defekte der Rotatorenmanschette und unfallähnliche Körperschädigung. Schweizerische Ärztezeitung. 2000;81(49):2785-90.
4. Guckau J, Henseler S. Von der unfallähnlichen Körperschädigung zur Listendiagnose: Beurteilungshilfen von Juristen für Mediziner. Suva Medical. 2018:60-70.
5. Pschyrembel online [Internet]. 2020 [cited 05.08.2020]. Available from: https://www.pschyrembel.de/.
6. Ludolph E. Begutachtung der Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette. Trauma und Berufskrankheit. 2008;10(S3):316-8.
7. Hempfling H, Wich M. Begutachtung des Rotatorenschadens. Trauma und Berufskrankheit. 2018;20(2):121-33.
8. Hüsler M. Erste UVG-Revision: wichtigste Änderungen und mögliche Probleme bei der Umsetzung. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge. 2017(1):26-57.
9. Rupp S, Seil R, Kohn D. [Meniscus lesions]. Der Orthopade. 2002;31(8):812-28.
10. Siebert CH, Becker R, Buchner M, Forster J, Frosch KH, Losch A, et al. [S2k-Guideline on Meniscus Diseases: from Aetiology to Scoring]. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie. 2017;155(2):165-8.
11. Samuelsson E. Neuregelung der unfallähnlichen Körperschädigung. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge. 2018(4):335-66.
12. Dubs L, Zumstein M-D, Soltermann B, Bosshard C, Brandenberg JE. Das «Unfallähnliche Ereignis» und seine bedenklichen Folgen. Schweizerische Ärztezeitung. 2014;95(10):402-5.
13. Dubs L, Soltermann B, Manfredini L. Knieschmerzen – Unfall oder Erkrankung? Schweizerische Ärztezeitung. 2016;97(49-50):1741-5.
14. Lädermann A, Jost B, Weishaupt D, Elsig D, Zumstein M. Degenerative oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette. Swiss Medical Forum. 2019(19):260-7.
15. Bonnaire F. Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen. Trauma und Berufskrankheit. 2008;10(Suppl 1):16–24.