Neuerungen bei der Asbestnachsorge und dem CT-Screeningprogramm Asbest der Suva (CTTS)
Die Suva hat die arbeitsmedizinische Vorsorge neuausgerichtet und die CTTS-Kriterien angepasst. Damit wurden das Inkrafttreten der neuen Strahlenschutzverordnung (StSV) per 01.01.2018, die veränderten Expositionsbedingungen in den letzten Jahren, die Bedürfnisse der Versicherten und auch die Erkenntnisse aus dem CT-Screeningprogramm Asbest (CTTS) der Suva berücksichtigt.
Inhalt
Unsere Auswertungen des CTTS haben gezeigt, dass nebst 23 Bronchuskarzinomen in 30% der low dose-CT-Untersuchungen auch Pleuraplaques zur Darstellung kamen, die im konventionellen Thorax-Röntgenbild, auch retrospektiv betrachtet, unentdeckt blieben. Das stellt den Stellenwert einer konventionellen Thoraxbildgebung in der Asbestnachsorge erheblich in Frage. Ausserdem setzt die neue Strahlenschutzverordnung (StSV) für jede Bildgebung eine klare Indikation voraus. Systematische Serien-Röntgenbilder sind damit nicht mehr ohne Weiteres zulässig.
Aufgrund dieser neuen Strahlenschutzverordnung (StSV), aber auch hinsichtlich des Zweckes von Asbest-Nachuntersuchungen, erfolgte eine Anpassung an die neuen Gegebenheiten und insbesondere auch an die Bedürfnisse der Versicherten.
Mit den Nachuntersuchungen können keine asbestbedingten Erkrankungen verhindert werden. Nachuntersuchungen dienen daher ausschliesslich der Früherkennung von asbestbedingten Erkrankungen. Dies macht aber nur dort Sinn, wo es einen kurativen Behandlungsansatz gibt. Von den möglichen asbestbedingten Manifestationen/Erkrankungen stellt einzig das Bronchuskarzinom eine Diagnose dar, bei welcher eine Früherkennung dem Patienten einen Vorteil bringt. Die anderen asbestbedingten Manifestationen/Erkrankungen sind entweder benigne (z. Bsp. Pleuraplaques) oder es gibt keinen kurativen Behandlungsansatz, auch nicht bei Erkennen der Erkrankung in einem frühen Stadium (z. Bsp. malignes Mesotheliom).
Dies hat dazu geführt, dass die Voraussetzungen für die Aufnahme in die arbeitsmedizinische Vorsorge und die Inhalte des Untersuchungsprogramms angepasst wurden.
Der Fokus der Asbestnachuntersuchungen wird neu auf eine Beratung der Versicherten gelegt werden. Apparative Untersuchungen erfolgen nur noch bei entsprechender Indikation (Versicherte mit akut abklärungsbedürftiger pulmonaler Symptomatik).
Da das Bronchuskarzinom-Risiko bei einer Asbestose erhöht ist, kann eine Früherkennung dieser asbestbedingten Manifestation sinnvoll sein. Mit dem Erkennen einer fassbaren Asbestose ohne invasive Technik ist erst ab etwa 5 Faserjahren Exposition zu rechnen. (Fischer et al.: Faserjahre, Asbestbelastung der Lunge, Asbestosen; Pneumologie 2000; 54: 155 - 159 und Fischer et al.: Fibre-years, pulmonary asbestos burden and asbestosis; Int. J. Hyg. Environ. Health 2002; 205: 245-248). Die Suva beabsichtigt möglichst keine Asbestosefälle unentdeckt bleiben zu lassen.
Deswegen werden Personen in die arbeitsmedizinische Vorsorge aufgenommen, die eine Asbestexposition von bereits 3 oder mehr Faserjahren aufweisen. Im Wissen darum, dass sich eine Asbestose in der Regel nur langsam entwickelt und klinisch manifest wird, wurde das Untersuchungsintervall auf 5 Jahre angesetzt. Betroffene werden informiert, dass sie sich bei Auftreten von neuen Atemwegsbeschwerden im Intervall bei ihrem Hausarzt oder Vorsorgearzt melden sollen, damit dann gezielte Abklärungen erfolgen können.
Gemeldete Personen mit einer Asbestexposition von weniger als 3 Faserjahren werden bei der Suva zwar namentlich erfasst, aber bei Beschwerdefreiheit keinen Nachuntersuchungen zugeführt.
Sollten sich aber gerade beim malignen Mesotheliom neue (kurative) Therapieansätze ergeben, könnte geprüft werden, ob eine Aufnahme in die arbeitsmedizinische Vorsorge auch für diese Personen sinnvoll ist.
Auswertungen des CT-Screening Programms Asbest der Suva zeigten, dass es sich bei den Personen, bei denen ein Bronchuskarzinom entdeckt werden konnte, ausnahmslos um Versicherte handelte, die infolge ihres Rauchkonsums ins CT Screeningprogramm Asbest aufgenommen worden waren.
Dies lässt darauf schliessen, dass das Rauchen der Hauptrisikofaktor ist und der Asbestexposition selber eine geringere Bedeutung zukommt. Diese Erkenntnis unter anderem hat zu einer Anpassung der Einschlusskriterien für das CTTS geführt.
Damit wird zum einen unseren Resultaten sowie der neuen Strahlenschutzverordnung (StSV), zum andern aber auch einer der Kernaufgaben der Suva, nämlich dem Verhindern, Behandeln resp. Früherkennen von Berufskrankheiten, Rechnung getragen.
Die nachfolgenden beiden Artikel geben einen detaillierten Einblick in die Änderungen.
Neuerungen bei der Asbestnachsorge
Mirjam Braun-Mantzke, Susanna Stöhr, Manuel Rodriguez, Hanspeter Rast, Mattias Tschannen, Claudia Pletscher
Zusammenfassung
Die Suva hat bisher im Rahmen des gesetzlichen Auftrages Untersuchungen bei Arbeitnehmenden mit Asbestexposition primär zur Suche nach Asbestosen veranlasst. Die neue Strahlenschutzverordnung, die immer geringere Anzahl gefundener Pathologien und Initiativen wie Smarter Medicine (CH) analog Choosing Wisely (USA) haben die Abteilung Arbeitsmedizin der Suva zu einem Überdenken der Prozesse bewogen. Neu bietet die Suva modifizierte Programme für ehemals Asbestexponierte, Versicherte mit Pleuraplaques und das CT-Tumor-Screening an. Damit möchte man vor allem auch dem Informationsbedarf der Versicherten gerecht werden. Ein modifiziertes Programm für aktive Asbestsanierer ist gegenwärtig in Evaluation.
Ausgangslage
In den letzten gut 40 Jahren wurden von der Suva arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen für aktiv und ehemals Asbestexponierte im zwei- bis maximal fünfjährlichen Intervall mit Lungenfunktion und Thoraxröntgenbild angeboten. Das Hauptziel dieser Untersuchungen war seit Beginn das frühzeitige Erkennen von Asbestosen. Diese Untersuchungen wurden bei ehemals Asbestexponierten aus der Vorsorge unterstellten Betrieben, aber auch Personen, die sich selbst gemeldet haben, und aktiven Sanierern durchgeführt. Seit 2012 wurden in diesen Untersuchungen keine auffälligen Befunde im Sinne einer Asbestose registriert.
Im Rahmen von Berufskrankheitsdossiers wurden Verlaufskontrollen bei Versicherten, die nach beruflicher Asbestexposition Pleuraplaques entwickelt hatten, in individuellen Intervallen veranlasst, in der Regel mit Anamnese, klinischer Untersuchung, Lungenfunktionsprüfung und Röntgenthorax. Hierfür wurden rund 1200 Personen kontrolliert.
Neue modifizierte Programme
Zukünftig möchte die Suva den Schwerpunkt auf die Beratung und Aufklärung anstelle der apparativ-technischen Befunderhebung setzen. Damit werden auch Vorgaben der neuen Strahlenschutzverordnung, die immer geringere Anzahl gefundener Pathologien und Initiativen wie Smarter Medicine (CH) analog Choosing Wisely (USA) berücksichtigt. Bereits eingeschlossene Personen verbleiben in den modifizierten Programmen. Eine Aufnahme erfolgt weiterhin risikobasiert nach Ausmass der Asbestexposition mit neu definierten Einschlusskriterien.
Programm nachgehende arbeitsmedizinische Untersuchung
Als Einschlusskriterien für die Aufnahme in die Nachuntersuchungen werden eine Exposition von 3 Faserjahren gefordert. Dies entspricht beispielsweise einer rund 10-jährigen Exposition als Elektroinstallateur vor 1990 mit wöchentlich einigen Stunden Bohren, Sägen und Montieren von Asbestplatten. Bei Asbestsanierern wird für die Aufnahme in die Nachuntersuchungen eine Asbestsanierungstätigkeit mit Beginn vor 2005 und mit insgesamt 10-jähriger Tätigkeit als Sanierer vorausgesetzt. Personen, die schon in der Asbestnachsorge kontrolliert werden, bleiben im Programm. Neu gemeldete Personen, die gemäss arbeitsmedizinischer Einschätzung weniger als 3 Faserjahre Asbestexposition aufweisen, werden von der Suva registriert, aber zurzeit nicht aktiv untersucht. Sollten sich in der Zukunft auch für dieses Kollektiv geeignete Untersuchungsprogramme ergeben, könnte auf dieses registrierte Kollektiv zurückgegriffen werden.
Die Beratungsprogramme umfassen eine Anamnese und einen kleinen Status; eine apparative Untersuchung ist nicht a priori vorgesehen. Zusätzliche Abklärungen sollen lediglich bei begründeter Indikation durchgeführt und begründet werden. Die Beratungen mit Untersuchungen erfolgen im fünfjährlichen Intervall, bis maximal zum 80. Lebensjahr (auf ausdrücklichen Wunsch der betroffenen Person auch länger)
Im Rahmen der Kontrolle sollten immer auch das Rauchverhalten und ein allfälliger Rauchstopp thematisiert werden, Kosten für eine diesbezügliche Therapie können von der Suva jedoch nicht übernommen werden.
Pleuraplaques
Eine weitere Untersuchung mit individueller Beratung erfolgt zwei Jahre nach Erstdiagnose, in der Regel (zur besseren Vergleichbarkeit) mit analoger Bildgebung wie bei Diagnosestellung.
Die nachfolgenden Beratungen sollen bei unverdächtigem Befund eine Anamnese, einen kleinen Status, jedoch keine apparative Untersuchung enthalten. Diese Untersuchungen erfolgen analog der Nachsorge im Rahmen der Prävention im Fünfjahresintervall. Da routinemässige Röntgenbilder in engem Intervall sich bei dieser Diagnose in den allermeisten Fällen nicht rechtfertigen, sind zusätzliche Abklärungen lediglich bei begründeter Indikation vorgesehen. Die Kontrollen werden gleich wie in der nachgehenden arbeitsmedizinischen Untersuchung bis maximal zum 80. Lebensjahr fortgeführt (auf ausdrücklichen Wunsch der betroffenen Person auch länger).
Ziele und Ausblick
Das Hauptziel der oben beschriebenen Untersuchungsprogramme ist es, dem Informationsbedarf der Versicherten mit Asbestexposition gerecht zu werden. Bei den aktiven Asbestsanierern wird ein Programm evaluiert, das die Belastungen am Arbeitsplatz berücksichtigt. Die neuen Programme und Prozesse werden schrittweise ab 2019 umgesetzt. Die Beratungsintervalle werden ab jetzt auf fünf Jahre vereinheitlicht werden. Die Betroffenen werden über geeignete Informationskanäle informiert werden.
CT-Thorax-Screeningprogramm Asbest der Suva (CTTS): Erfahrungen seit 2012 und Neuerungen ab 2019
Susanna Stöhr, Mirjam Braun-Mantzke, Hanspeter Rast, Manuel Rodriguez, Mattias Tschannen, Claudia Pletscher
Das CT-Screening-Programm Asbest der Suva wurde 2012 initiiert. Seither konnte bei 23 Personen ein Lungenkrebs, gefunden werden. Die Diagnose Lungenkrebs wurde in unserem Kollektiv ausnahmslos bei Versicherten gefunden, die infolge ihres hohen kumulierten Rauchkonsums in das CT-Screeningprogramm Asbest aufgenommen worden waren. Dies lässt darauf schliessen, dass das Rauchen der Hauptrisikofaktor ist und der Asbestexposition selber eine geringere Bedeutung zukommt. Diese Erkenntnis hat unter anderem zu einer Anpassung der Einschlusskriterien für das CTTS ab 2019 geführt. Damit wird zum einen unseren Resultaten, zum andern aber auch einer der Kernaufgaben der Suva, nämlich dem Verhindern, Behandeln resp. Früherkennen von Berufskrankheiten Rechnung getragen. Mit den angepassten Einschlusskriterien lehnen wir uns ausserdem an das Vorgehen in Deutschland an, wo ebenfalls ein flächendeckendes CT-Screeningprogramm Asbest eingeführt worden ist.
Einleitung
Aufgrund der Ergebnisse der 2011 publizierten sogenannten NLST-Studie (National Lung Screening Trial) kann bei Personen mit deutlich erhöhtem Lungenkrebsrisiko mit der Anwendung einer Low Dose-Spiral-Computertomographie das Sterblichkeitsrisiko gesenkt werden, weil ein Lungenkrebs in einem früheren Stadium als mit einer konventionellen Röntgenaufnahme erkannt werden kann. In der NLST-Studie wurden Personen im Alterskollektiv 55-74 Jahre untersucht.
Die Suva hat daher Ende 2011 entschieden, ihren ehemals asbestexponierten Versicherten im gleichen Alterskollektiv und mit einem vergleichbaren Risiko, an einem Lungenkrebs zu erkranken, diese Untersuchungsmöglichkeit auf freiwilliger Basis anzubieten.
Das CTTS dient ausschliesslich der Früherkennung des Bronchuskarzinoms und nicht des Pleuramesothelioms, da es für letzteres noch immer keine gesichert kurative Behandlung gibt.
Wir verweisen an dieser Stelle auch auf frühere, im Suva Medical bereits erschienene Artikel zum CTTS.
Eine Teilnahme am CT-Screeningprogramm Asbest der Suva wurde bis jetzt ehemals asbestexponierten Personen im Alterskollektiv 55-75 Jahre angeboten, wenn sie zusätzlich einen Rauchkonsum von 30 py und mehr (Kriterium A) oder eine Asbestfaserexposition von kumulativ geschätzt mindestens 25 Faserjahren (FJ) oder eine Asbestose oder eine Pleurafibrose aufwiesen (Kriterium B). Ab 2013 wurden auch ehemals asbestexponierte Personen dem Kriterium B zugeordnet, bei welchen die Faserjahrexposition (FJ) und das Rauchen (py) zusammengezählt eine Summe von 30 und mehr ergaben (FJ+py≥30; erweitertes Kriterium B).
Die Aufnahme ins CTTS erfolgte nach Beurteilung durch die regional zuständigen Arbeitsärztinnen und Arbeitsärzte der Suva.
Die CT-Untersuchungen erfolgten in Analogie zur NLST-Studie jährlich.
Bisherige Erfahrungen, Erkenntnisse und Neuerungen
Seit Beginn des CTTS konnten bis Ende 2017 23 Lungenkrebse erfasst werden. Bei 8 Versicherten lag bei Diagnosestellung ein Tumorstadium T1 vor, bei 10 ein Tumorstadium T2 und bei 5 ein Tumorstadium T3. Bei einem Versicherten handelte es sich um ein kleinzelliges Karzinom. Von den 23 Versicherten mit einem Lungenkrebs sind 8 zwischenzeitlich verstorben. Bei den Versicherten, die zwischenzeitlich verstorben sind, lag bei keinem ein Tumorstadium T1 vor; es lag bei 5 Personen ein Stadium T2 und bei 3 Personen ein Stadium T3 vor. Sieben Personen sind an den Folgen des Lungenkrebses verstorben, ein Versicherter ist an einer anderen Ursache verstorben.
13 (56 % der Lungenkrebse) konnten als Berufskrankheit anerkannt werden, da bei ihnen die Helsinki-Kriterien erfüllt waren (siehe Consensus Report in Literaturliste).
Von diesen 13 Versicherten mit anerkanntem Lungenkrebs sind sechs in der Zwischenzeit verstorben. Fünf erlagen dem Lungenkrebs, ein Versicherter verstarb an einer anderen Ursache.
Alle Lungenkrebse traten ausschliesslich bei starken Rauchern auf (Einschluss in das CTTS gemäss Kriterium A).
Da alle Lungenkrebse bei Versicherten auftraten, die anhand ihres Rauchkonsums in das CTTS aufgenommen worden waren, ist das Rauchen als der Hauptrisikofaktor zu beurteilen.
Der Blick über die Grenzen (Deutschland und Österreich) zeigte, dass in diesen Ländern eine wesentlich höhere Asbestexposition gefordert wird, um am CT-Screeningprogramm des jeweiligen Landes teilnehmen zu können. Österreich fordert eine Asbestexposition von mindestens 20 Faserjahren. In Deutschland wird eine mindestens 10-jährige Tätigkeit mit Asbestexposition mit Beginn vor 1985 gefordert. Die Überlegung hierzu war, dass bei späteren Expositionen nicht mehr 25 Faserjahre erreicht werden können, was gemäss den sogenannten Helsinki-Kriterien zur Anerkennung eines Lungenkrebses als Berufskrankheit gefordert ist.
Das CT-Screeningprogramm der Suva wird auf freiwilliger Basis in einem gegenüber der NLST-Studie leicht angepassten Alterskollektiv (55-75 Jahre) weitergeführt werden.
Neu gefordert wird aber, in Anlehnung zum deutschen CT-Screeningprogramm, eine mindestens 10-jährige Tätigkeit mit Asbestexposition mit Beginn vor 1985 plus 30 py Rauchkonsum oder Vorliegen einer Asbestose (erhöhtes Lungenkrebsrisiko beim Vorliegen einer Asbestose).
Die Aufnahme ins CTTS erfolgt weiterhin nach Beurteilung durch die regional zuständigen Arbeitsärztinnen und Arbeitsärzte der Suva.
Für Versicherte, die gemäss Kriterium B ins CTTS aufgenommen worden sind, wird das CTTS nicht weitergeführt, da anhand neuster wissenschaftlicher Erkenntnisse ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht mehr belegt werden kann (Ausnahme Asbestose). Die betroffenen Versicherten sowie auch die CTTS-Zentren werden hierüber schriftlich informiert.
Nach wie vor offene Fragen betreffen die Dauer eines Screenings, die Intervalle eines Screenings, den Benefit für Personen mit weniger hohen Risiken, die Kosten-Nutzen-Relation sowie den Effekt auf die Lebensqualität. In diesem Zusammenhang sind das Verfolgen der wissenschaftlichen Literatur sowie der Erfahrungsaustausch und die Zusammenarbeit im internationalen Kontext unentbehrlich.
Gemäss Helsinki-Konsensus-Konferenz von Februar 2014 erfolgt die Durchführung im Jahresabstand in der Altersspanne zwischen 55 bis 75 Jahre.
Tomonaga et al sowie Oudkerk et al konnten aufzeigen, dass ein Verlängern der Untersuchungsintervalle einen schlechteren Outcome hat, indem mehr Lungenkrebse im Intervall diagnostiziert werden oder zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits in einem fortgeschritteneren Stadium sind.
Wichtigster Präventionsfaktor für Lungenkrebs ist nach wie vor die Rauchabstinenz. Diese sollte deshalb bei jeder Untersuchung thematisiert werden.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Susanna Stöhr
Fachärztin für Innere Medizin, Pneumologie und Arbeitsmedizin Abteilung für Arbeitsmedizin Suva
Fluhmattstrasse 1
6002 Luzern
Literaturverzeichnis
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CT-Thorax-Screeningprogramm Asbest der Suva (CTTS) - Erfahrungen zwei Jahre nach der Einführung. Suva Medical 2014; Seite 126 – 133
CT-Thorax-Screeningprogramm Asbest der Suva (CTTS)-Erkenntnisse und Massnahmen im Jahre 2014 (Folgeartikel). Suva Medical 2015; Seite 174 – 179
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Weitere Publikation: