Accident ou maladie?
L’assurance-accidents ou la caisse-maladie paie selon qu’il s’agit respectivement d’un accident ou d’une maladie. Mais quelle est la différence entre un accident et une maladie?
Table des matières
La notion d’accident est définie dans la loi. S’il manque l’un des facteurs spécifiés, l’événement n’est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie. Plus d’infos dans cette vidéo.
Définition d’un accident
Un accident est défini par la loi comme «une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort». En l’absence de l’un de ces aspects, l’événement n’est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie.
Exemples d’accident
Voici quelques exemples typiques d’accidents:
Faux pas dans les escaliers avec déchirure du ménisque
Lors de son déménagement, Simon, qui est sportif, porte une caisse au deuxième étage et trébuche de manière inattendue sur le premier palier. Il en résulte une déchirure du ménisque. On est en présence d’un accident car Simon s’est blessé de manière soudaine après intervention d’un facteur extérieur extraordinaire (caisse + palier).
Coupure du pouce
Sophie travaille sur un chantier et se coupe le pouce avec la scie sauteuse. On est bien en présence d’un accident car Sophie s’est coupée de manière soudaine avec la scie sauteuse.
Piqûre d’insecte ou morsure de tique
Lors de travaux de jardinage, Jean met par mégarde la main dans un nid d’abeilles et il est piqué violemment au visage par les abeilles, rendues furieuses. Comme son œil est tuméfié, il ne va pas travailler durant quelques jours. Les piqûres d’insectes* ou morsures de tiques sont considérées comme des accidents.
Attention
En matière de piqûres d’insectes, la reconnaissance en tant qu’accident varie en fonction de divers facteurs. C’est la raison pour laquelle chaque cas est évalué individuellement afin de constater s’il doit être classifié comme accident.
Exemples d’événements non accidentels
Il y a également des cas qui sont similaires aux cas décrits ci-dessus, mais qui ne sont pas considérés comme des accidents car il manque l’un des facteurs nécessaires pour satisfaire à la notion d’accident.
La Suva contrôle toujours si un événement déclaré est réellement un accident. Pour cela, elle se réfère à la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), à la loi sur l’assurance-accidents (LAA), à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et aux ordonnances correspondantes.
Les cas ci-après ne sont pas considérés comme des accidents.
Sifflements d’oreilles après un concert
Depuis qu’elle a assisté à un concert de rock, Catherine souffre d’intenses sifflements dans les oreilles. La décision négative de l’assurance-accidents est justifiée ici par l’absence du facteur de «soudaineté», car Catherine a été exposée à un niveau sonore élevé pendant un long moment. Il en va tout autrement pour Léo qui souffre d’acouphènes car, avant le départ de son train, il se tenait tout près du chef de bord lorsque celui-ci a soufflé très fort dans son sifflet.
Lumbago dû au soulèvement d’une caisse
Dans le cas d’Ernesto, qui a soudainement ressenti des élancements dans le dos alors qu’il soulevait une caisse lourde sur un chantier, il manque la cause extérieure extraordinaire: en effet, soulever de lourdes caisses fait partie des attributions normales d’un ouvrier du bâtiment. En revanche, s’il glissait sur un sol mouillé et tombait, il s’agirait d’un facteur extérieur extraordinaire qui ferait de cet événement un accident, dont les conséquences seraient prises en charge par l’assurance-accidents.
Scarification intentionnelle
Le cas de Nadia est un exemple de lésion corporelle intentionnelle puisqu’elle se scarifie avec un objet pointu. Lorsqu’on s’inflige des blessures intentionnellement, ce n’est pas un accident et les conséquences sont prises en charge par la caisse-maladie, contrairement à un doigt entaillé involontairement en cuisinant ou en coupant des fleurs.
Différence entre l’assurance-accidents et l’assurance-maladie
L’assurance-accidents fournit des prestations dans les cas d’accident, de lésion corporelle ou de maladie professionnelle mentionnés dans la loi. Si c’est l’assurance-accidents qui prend en charge le cas, celle-ci règle directement les frais liés à l’accident, sans que la personne assurée ne participe aux coûts. En outre, les personnes assurées auprès de la Suva bénéficient de ses prestations en matière de réadaptation et de réinsertion.
Dans le cas de la caisse-maladie, la personne lésée doit, en règle générale, avancer les frais. En cas de soins, la personne concernée doit prendre en charge les frais supplémentaires selon la franchise choisie et la quote-part.