Notifica da parte di medici e ospedali

Utilizzate questo modulo se la persona assicurata non ha effettuato la prenotifica e non avete ricevuto il numero identificativo.

Indice

      Nota

      • Si prega di notare che il modulo deve essere compilato entro 15 minuti.
      • I campi contrassegnati con * sono obbligatori.

      Dati sulla persona assicurata

      Svizzera
      CH
      CH

      Dati su servizio e attività lucrativa della persona assicurata


      Dati su affezione e cure mediche


      Incapacità al lavoro

      Dati sul medico curante

      Svizzera
      CH