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Indice
Nota
Si prega di notare che il modulo deve essere compilato entro 15 minuti.
I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
Dati sulla persona assicurata
Appellativo
Signora
Signor
Cognome
*
Nome
*
Data di nascita
*
Numero AVS
*
Se noto, numero di assicurato assicurazione militare (Inserisci i punti)
E-mail
L’indirizzo e-mail indicato è ...
privato
di lavoro
Via
*
N. civico
NPA / Località
*
NPA
*
Località
*
Indirizzo casella postale
Paese
*
×
Svizzera
Numero di telefono privato
*
×
CH
Numero di telefono ufficio
×
CH
Dati su servizio e attività lucrativa
Categoria di assicurato
Licenziamento anticipato
*
Sì
No
Situazione occupazionale
*
Dati sull’affezione
Dati sull’affezione
Notifica dell’affezione
All’inizio del servizio (interrogazione sanitaria)
Durante il servizio
Dopo il servizio
Inizio e sviluppo, parti del corpo interessate (destra / sinistra)
*
Dati sul trattamento
Constatazione del medico di truppa o del corso
Diagnosi
*
Trattamenti / medicamenti prescritti
Invio a / cura da parte di:
Medico (specialista) della piazza d’armi
Medico civile, dentista, ospedale
Farmacia: ritiro di medicamenti oltre CHF 100.-
Dati sul medico curante di truppa o del corso
Cognome
*
Cognome
*
Via
*
N. civico
NPA / Località
*
NPA
*
Località
*
Indirizzo casella postale
Paese
*
×
Svizzera
Tel.
×
CH
E-mail
GLN
RCC
Luogo di dislocamento
Osservazione (in parole chiave, al massimo 1000 caratteri)
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