Annonce par les médecins et les hôpitaux

Utilisez ce formulaire si la personne assurée n’a effectué aucune annonce préalable et si vous n’avez reçu aucun numéro d’identification.

Table des matières

      Note

      • Veuillez noter que le formulaire doit être rempli dans un délai de 15 minutes.
      • Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

      Informations sur la personne assurée

      Suisse
      CH
      CH

      Informations sur le service et l’activité lucrative de la personne assurée

      Informations sur l’atteinte à la santé et le traitement

      Incapacité de travail

      Informations sur le médecin traitant

      Suisse
      CH