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Annonce par les médecins de troupe ou du cours
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Table des matières
Note:
Les champs marqués d’un * sont obligatoires.
Informations sur la personne assurée
Titre de civilité
Madame
Monsieur
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Numéro AVS
*
Si connu, numéro de la personne assujettie à l’assurance militaire (Veuillez inscrire des points)
E-Mail
L’adresse e-mail indiquée est...
privée
professionnel
Rue
*
N°
NPA, localité
*
NPA
*
Localité
*
Adresse de case postale
Pays
*
×
Suisse
Numéro de téléphone privé
*
×
CH
Numéro de téléphone professionnel
×
CH
Informations sur le service et l’activité lucrative
Catégorie d’assurés
Oui
Non
Statut professionnel
*
Informations sur l’atteinte à la santé
Informations sur l’atteinte à la santé
Annonce de l’atteinte à la santé
Au début du service (enquête sanitaire)
Pendant le service
Après le service
Début et évolution, parties du corps concernées (droite/gauche)
*
Informations sur le traitement
Constatation du médecin de troupe ou du cours
Diagnostic
*
Mesures/médicaments prescrits
Orientation vers ou traitement par:
Médecin (spécialiste) de place d’armes
Médecin civil, dentiste, hôpital
Pharmacie: achat de médicaments pour un montant supérieur à 100.- francs
Informations sur le médecin de troupe ou du cours responsable du traitement
Nom
*
Prénom
*
Rue
*
N°
NPA, localité
*
NPA
*
Localité
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Adresse de case postale
Pays
*
×
Suisse
Tél.
×
CH
E-Mail
GLN
RCC
Lieu de stationnement
Remarques (1000 caractères au plus)
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