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Table des matières
Note
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Informations sur la personne assurée
Titre de civilité
Madame
Monsieur
Nom
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Prénom
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Date de naissance
*
Numéro AVS
*
Si connu, numéro de la personne assujettie à l’assurance militaire (Veuillez inscrire des points)
E-Mail
L’adresse e-mail indiquée est...
privée
professionnel
Rue
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N°
NPA, localité
*
NPA
*
Localité
*
Adresse de case postale
Pays
*
×
Suisse
Numéro de téléphone privé
*
×
CH
Numéro de téléphone professionnel
×
CH
Informations sur le service et l’activité lucrative
Catégorie d’assurés
Oui
Non
Statut professionnel
*
Informations sur l’atteinte à la santé
Informations sur l’atteinte à la santé
Annonce de l’atteinte à la santé
Au début du service (enquête sanitaire)
Pendant le service
Après le service
Début et évolution, parties du corps concernées (droite/gauche)
*
Informations sur le traitement
Constatation du médecin de troupe ou du cours
Diagnostic
*
Mesures/médicaments prescrits
Orientation vers ou traitement par:
Médecin (spécialiste) de place d’armes
Médecin civil, dentiste, hôpital
Pharmacie: achat de médicaments pour un montant supérieur à 100.- francs
Informations sur le médecin de troupe ou du cours responsable du traitement
Nom
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Prénom
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Rue
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N°
NPA, localité
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NPA
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Localité
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Pays
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Tél.
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