Patient Blood Management: Notwendiger Behandlungsstandard – weltweit

Ende 2021 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den dringenden Appell an die Spitzenvertreter der Gesundheitsbehörden und wichtige Entscheidungsträger der Krankenversorgungssysteme aller 194 Mitgliedsländer gerichtet, Patient Blood Management als Behandlungsstandard zu implementieren. Worum handelt es sich bei diesem Konzept? Wie ist es entstanden? Warum ist dessen Umsetzung dringlich angesagt? Wie kann es erfolgreich umgesetzt werden? Welche Ergebnisse sind damit bislang in der Schweiz erreicht worden? Die Antworten auf diese Fragen werden in diesem Artikel kurz umrissen.

Patient Blood Management ist zunächst aus der Überlegung entstanden, Bluttransfusionen zu minimieren und, wo möglich, gänzlich zu vermeiden. Ein wesentlicher Treiber dafür war die Erkenntnis, dass die Verabreichung von Fremdblutprodukten deutlich kostenintensiver ist, als man zunächst angenommen hatte [3]. Weitere Faktoren waren und bleiben bis dato die saisonale und zuweilen chronische Verknappung von Blutkonserven, bakterielle, virale und parasitäre Transfusionsrisiken, die sich häufende Evidenz für verschlechterten transfusionsassoziierten Outcome [4] und letztlich die zunehmende Erfahrung über zumeist vergleichbaren oder besseren Outcome bei Anwendung der damals noch sogenannten Transfusionsalternativen. Diese kam vor allem jenen Patienten zugute, die die Verabreichung allogener Blutprodukte ablehnten [5]. 

Der Überbegriff Patient Blood Management wurde ursprünglich von Prof. James Isbister, einem klinischen Hämatologen und Transfusionsmediziner aus Australien, vorgeschlagen und 2008 erstmals im Titel eines Fachartikels angeführt, der im PubMed gelistet ist [6]. Die Ergebnisse einer multizentrischen, prospektiven Beobachtungstudie zur Transfusionsvariabilität bei vergleichbarem Patientengut und ihrer möglichen Ursachen rückten die Dreisäulenstrategie dann deutlich mehr in den Fokus und lieferten damit die wissenschaftliche Grundlage für Patient Blood Management. Diese Studie wurde mit Fördermitteln des österreichischen Bundesministeriums für Gesundheit durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass über 97 % aller Transfusionen in der elektiven Chirurgie (untersucht wurden Knie- und Hüftgelenksersatz und aorto-koronare Bypass-Chirurgie) auf Grundlage von drei Faktoren vorhersagbar waren: dem Ausmass vorbestehender Anämie, dem perioperativen Blutverlust und dem angewandten Transfusions-Threshold bzw. Trigger [7]. Die Studienautoren kamen folgerichtig zu dem Schluss, dass diese drei Faktoren durch drei entsprechende und einander ergänzende Massnahmenbündel bzw. durch Umsetzung ebenjener Dreisäulenstrategie relativ leicht modifizierbar sein würden. Die konsequente Umsetzung des Konzepts am viertgrössten Spital Österreichs führte zu einer Reduktion allogener Bluttransfusionen um 60–70 % bei verbessertem Outcome im kardiochirurgischen und orthopädischen Setting [8]. 

Bereits im Jahr 2007 beauftragte das Western Australia Department of Health das weltweit bislang grösste Implementierungsprojekt von Patient Blood Management. Es erstreckte sich auf das gesamte Gesundheitssystem von Western Australia mit seinen damals ca. 2,2 Millionen Einwohnern. In einer Beobachtungsstudie wurden 605 046 medizinische und chirurgische Patienten des elektiven und des Notfall-Settings in vier Vollversorger-Krankenhäusern über eine Studienperiode von sechs Jahren (Real-World-Study) einbezogen. 2017 wurden schliesslich die wichtigsten Ergebnisse der Initiative vorgestellt. Gemessen an den Ausgangsdaten (Baseline Data) führte die Implementierung zu einer Reduktion des Blutverbrauchs um 41 %, obwohl die Transfusionsrate in Westaustralien pro 1000 Einwohner bereits vor Beginn der Studie die niedrigste aller Hocheinkommensländer weltweit war. Gleichzeitig war diese Veränderung assoziiert mit einer statistisch hochsignifikanten Reduktion der folgenden Outcome-Parameter:

• Krankenhaussterblichkeit minus 28 %
• nosokomiale Infektionen minus 21 %
• Herzinfarkte oder Schlaganfälle minus 31 %
• durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer minus 15 % (entspricht ca. 70 000 Krankenhaus-Verweiltagen) 

Ausserdem wurden transfusionsabhängige Kosten von mindestens 80 Millionen Australischen Dollars eingespart [2]. Die zusätzlichen finanziellen Entlastungen aufgrund der verbesserten Outcomes wurden im Rahmen der Studie nicht berechnet. Allerdings haben später durchgeführte Kosteneffektivitätsanalysen und Nettokostenanalysen zu einzelnen Diagnosis-Related-Groups (DRG) diese zusätzlichen Kostenvorteile an öffentlichen Spitälern in Western Australia beschrieben [9,10]. 

Diese Sichtweise wird damit begründet, dass über 2,9 Milliarden Menschen an Eisenmangel, Eisenmangelanämie und weiteren Formen der Anämie leiden – neuere Studien gehen sogar von noch höheren Zahlen aus [14]. Weitere ca. 600 Millionen Menschen sollen an den Folgen von akutem oder chronischem Blutverlust leiden. Es werde aber in der Regel kaum etwas unternommen, diese Beeinträchtigungen ursächlich zu behandeln. Aber genau das wäre angesichts der in den vergangenen Jahrzehnten zu Tage getretenen Evidenz notwendig, insbesondere bei hospitalisierten Patienten. Denn Anämie und auch der isolierte Eisenmangel, die weltweite Hauptursache für Anämie, sind unabhängige Prädiktoren für erhöhte Morbidität und Mortalität. Eine Meta-Analyse mit mehr als 940 000 chirurgischen Patienten hat unter Berücksichtigung wesentlicher Kovariablen den Zusammenhang zwischen präoperativer Anämie, Morbidität und Mortalität untersucht. Dabei zeigte sich – dies wiederum nach Berücksichtigung der Kovariablen – eine nahezu 3-fache Erhöhung der Mortalität, eine 3,75-fache Erhöhung der Nierenschädigung, eine 1,9-fache Erhöhung der Krankenhausinfektionen und eine mehr als 5-fache Erhöhung der Gabe von Erythrozyten-Transfusionen [15]. Dass Blutverlust und Gerinnungsstörung mit Blutung ebenso unabhängige Prädiktoren für erhöhte Morbidität und Mortalität sind, ist allgemein bekannt und bedarf keiner weiteren Erläuterung.

Laut WHO Policy Brief ist es auf dem Hintergrund dieser Zahlen ein weit verbreitetes Versäumnis von Klinikern, ihr Augenmerk auf die Triade der Risikofaktoren Anämie, Blutverlust und Gerinnungsstörungen mit Blutung zu richten und deren Wirkung entsprechend zeitnah und effektiv durch Patient Blood Management zu minimieren oder auszuschalten. Dieses Konzept hat letztlich die umfassende Gesundheit des «Organs Blut» zum Inhalt (Blood Health) [16]. Dessen nachhaltige Implementierung würde sich insbesondere für die jährlich etwa 300 Millionen Patienten mit grossen chirurgischen Eingriffen positiv auswirken – und in noch grösserem Mass für die darin eingeschlossenen 100 Millionen oder mehr, die präoperativ anämisch sind [17]. 

Für sie würde neben den unmittelbaren Risiken der gerade beschriebenen Triade auch das Transfusionsrisiko gesenkt, das mittlerweile deutlich höher eingestuft wird als bisher. In diesem Zusammenhang weist der WHO Policy Brief auch auf die Evidenz hin, dass Transfusion per se und unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren ebenfalls unabhängiger Prädiktor für verschlechterten Outcome ist. Das schliesst Morbidität, Mortalität und durchschnittliche Verweildauer sowohl im Krankenhaus als auch auf der Intensivstation ein. Dabei handelt es sich allerdings um einen deutlich dosisabhängigen Zusammenhang. Auch wird darauf hingewiesen, dass randomisiert kontrollierte Studien vor allem den fehlenden Nutzen und manchmal den Schaden eines liberalen im Gegensatz zu einem restriktiven Transfusionsregime haben [13]. Bisher hat man hauptsächlich von den «direkten oder deterministischen» Transfusionsrisiken wie z. B. Blutgruppenunverträglichkeit, anaphylaktischem Schock oder Volumenüberladung gesprochen, jetzt treten immer mehr die «indirekten» Risiken in den Vordergrund. Immunomodulatorische und proinflammatorische Auswirkungen der Transfusion sind vor allem Ischämie, Krebsrezidiv, Nierenversagen und Mortalität [18-21]. 

Angesichts der Evidenz, der ökonomischen Vorteile und des Umstands, dass über drei Milliarden Menschen betroffen sind, ergibt sich auch ethisch die dringende Notwendigkeit, Patient Blood Management weltweit als Behandlungsstandard durchzusetzen (Evidence, Economics and Ethics, the 3 Es of Patient Blood Management) [13,17]. 

In der Schweiz besteht zurzeit kein umfassender Überblick über den Grad der Umsetzung des Patient Blood Managements. Dabei ist die vorgängige Behandlung einer Anämie oder eines Eisenmangels nur dann von entscheidender Bedeutung, wenn bei der geplanten Operation ein Blutverlust von > 500 ml erwartet wird. An zahlreichen Kleinspitälern werden solche Operationen gar nicht durchgeführt, so dass die erste Säule des Patient Blood Managements dort streng genommen nicht von Bedeutung ist. 

In den meisten grösseren Spitälern ist die Umsetzung der ersten Säule des Patient Blood Managements noch unvollständig umgesetzt. Viele Patienten werden bezüglich Anämie und Eisenmangel auch vor grösseren Operationen mit einem erwarteten Blutverlust von > 500 ml nicht oder nur unvollständig und oft zu spät abgeklärt. Eine vollständige Abklärung umfasst die Bestimmung von Hämoglobin, Ferritin, Transferrin-Sättigung, CRP als Marker einer Inflammation und Kreatinin als Marker der Niereninsuffizienz. Wenn nicht alle diese Parameter bestimmt werden, kann die Art der Anämie nicht exakt bestimmt werden. Eine Behandlung bleibt dann ungezielt und ineffizient. Zudem benötigt auch eine gezielte Behandlung einer vorbestehenden Anämie 3–4 Wochen Zeit. Die frühzeitige Erkennung ist für den Behandlungserfolg also entscheidend. Führend in der Schweiz ist sicher das Universitätsspital in Zürich. Dort wurde gezeigt, dass sogar eine kurzfristige Behandlung einer Anämie vor einer Herzchirurgie den Transfusionsbedarf signifikant reduzieren kann [26]. 

Auch die Überwachung der Blutgerinnung während der Operation ist nicht in allen Spitälern auf dem neuesten Stand. Auch hier kann eine gezielte Therapie nur dann erfolgen, wenn die Art des Gerinnungsproblems exakt erfasst wurde. Ebenfalls soll ein Algorithmus festlegen, welche Behandlung in welcher Gerinnungssituation anzuwenden ist. Diese Behandlung ist oftmals rein medikamentös und kann die Gabe von Blutprodukten verhindern. Der Erfolg einer solchen Strategie konnte am Universitätsspital Zürich bei Schwerverletzten und bei Schwerstverbrannten nachgewiesen werden [27,28]. 

Dass das erfolgreiche Konzept des Patient Blood Managements in der Schweiz nur unvollständig umgesetzt wird, ist bekannt. Die Alliance Rouge (https://alliance-rouge.ch/ ) zur Förderung von Patient Blood Management in der Schweiz ist deshalb zurzeit daran, mit Unterstützung der Eidgenössischen Qualitätskommission (https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/das-bag/organisation/ausserparlamentarische-kommissionen/eidgenoessische-qualitaetskommission-eqk.html ) an fünf Pilotspitälern das Patient Blood Management konsequent einzuführen. Ziele dieser Initiative sind die Definition von Eckpunkten einer erfolgreichen Einführung des Patient Blood Managements und dessen gesamtschweizerische Anwendung.

Prof. Dr. med. Donat R. Spahn
Institutsdirektor
Institut für Anästhesiologie
Universitätsspital Zürich (USZ)
Zürich, Schweiz
E-Mail: donat.spahn@usz.ch