Fraude à l’assurance: cas suspects en hausse de près d’un quart
En 2020, la Suva a examiné plus 2200 de cas suspects, empêchant ainsi le versement injustifié de 12,6 millions de francs de prestations. La grande majorité des assurés sont honnêtes, mais il existe aussi des brebis galeuses. En dehors des personnes accidentées et des entreprises indélicates, il arrive occasionnellement que des médecins et des hôpitaux décomptent des heures et des prestations fictives ou incorrectes. Ce qui nuit aux assurés honnêtes et à l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi la Suva poursuit systématiquement toute forme de fraude à l’assurance.
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Il y a fraude à l’assurance lorsque des personnes accidentées, des entreprises ou des fournisseurs de prestations tels que médecins, hôpitaux ou thérapeutes perçoivent sciemment des prestations d’assurance indues ou se soustraient à l’obligation de payer des primes. La Suva lutte systématiquement contre la fraude à l’assurance et poursuit une stratégie claire: protéger les clients honnêtes contre tout préjudice financier, garantir des primes conformes au risque et contribuer à faire régner l’équité sur la place économique et le marché de la santé suisses.
Lutte contre la fraude à l’assurance: bilan chiffré 2020
En 2020, la Suva a examiné 2236 cas suspects (+23,6 %) sur un total d’un peu plus de 222 000 cas ayant donné lieu au versement d’une indemnité journalière ou d’une rente. Le nombre de cas clôturés pour lesquels les soupçons de fraude ont été confirmés s’est établi à 478, contre 520 en 2019. Au total, le versement injustifié de 12,6 millions de francs de prestations a ainsi pu être évité. Le montant ainsi économisé est moins élevé que l’année précédente (2019: 17,1 millions de francs). Cette diminution s’explique par les conditions liées à la pandémie de coronavirus, qui ont parfois entravé ou empêché les investigations. Le montant économisé en moyenne par cas s’est chiffré à 26 360 francs (2019: 34 700 francs). Aucune observation n’a eu lieu.
Au total, plus de 194 millions de francs de paiements injustifiés ont pu être évités depuis l’introduction des mesures de lutte contre la fraude en 2007.
Des brebis galeuses à différents niveaux
Des cas de fraude à l’assurance sont constatés à différents niveaux. «Alors qu’il y a quelques années encore, la figure du fraudeur classique qui soutire des prestations d’assurance en fournissant des indications erronées ou incomplètes dominait, nous sommes de plus en plus confrontés à de nouveaux schémas de fraude», déclare Roger Bolt, responsable de la lutte contre la fraude à l’assurance à la Suva.
Cela concerne notamment une part minime mais active de fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, etc.) qui effectuent sciemment des décomptes imprécis ou erronés afin d’obtenir plus de prestations. C’est ainsi, par exemple, que des traitements ou des moyens auxiliaires sont facturés en tant que prestations ambulatoires fournies avant ou après un séjour hospitalier alors qu’ils l’ont été pendant ce dernier. Il arrive aussi que des prestations fictives soient décomptées, comme dans le cas de ce médecin fraudeur qui a remis de nombreux documents falsifiés en plus de factures correctes. À telle enseigne qu’il décomptait plus de 24 heures de travail par jour et établissait des factures pour des jours où il était incontestablement en vacances. Le préjudice infligé à l’ensemble des assureurs maladie et accidents concernés dépasse 2,7 millions de francs au total. Ce qui nuit non seulement aux payeurs de primes honnêtes, mais aussi à l’ensemble du système de santé suisse.
«Le médecin qui travaillait plus de 24
La grande majorité est honnête
La grande majorité des médecins, hôpitaux et thérapeutes décomptent correctement leurs prestations, tient à préciser Roger Bolt. Ils fournissent un excellent travail dans des conditions parfois difficiles. C’est pourquoi il est important d’identifier les personnes qui abusent de l’argent des primes de nos assurés. Cela profite non seulement à nos assurés, mais aussi à tous les fournisseurs de prestations honnêtes, dont le travail n’est pas sans cesse remis en question».
| Bilan | 2020 | 2019 |
| Nombre de cas avec versement d'indemnités journalières ou prestations de rente | 222 000 | 250 000 |
| Cas suspects examinés | 2236 | 1809 |
| Cas clôturés avec supçon de fraude confirmé | 478 | 520 |
| Indermnités journalières ou prestations de rente économisées (en mio. fr.) | 12,6 | 17,1 |
| Montant moyen économisé par cas (en fr.) | 26 360 | 34 700 |
| Montant total économisé depuis l'introduction de la fraude à l'assurance en 2007 (en mio. fr.) | 194 | 181 |
| Nombre d'observations | 0 | 0 |
Informations complémentaires
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Fraude à l’assurance parmi différents acteurs et mesures concrètes de la Suva:
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