Voranmeldung durch Versicherte

Nutzen Sie die Voranmeldung, um Ihre Personendaten, Angaben zu Dienst und Erwerbstätigkeit sowie die Angaben zur Gesundheitsschädigung zu übermitteln. Nach dem Versand des Formulars erhalten Sie eine Identifikationsnummer, mit welcher Ihr behandelnder Arzt die noch fehlenden Angaben zur medizinischen Behandlung an uns weiterreichen kann.

Inhalt

      Hinweis: Die Felder mit einem * sind Pflichtfelder.

      Angaben zur versicherten Person

      CH
      CH

      Angaben zu Dienst und Erwerbstätigkeit

      Angaben zur Gesundheitsschädigung

      Angaben zum behandelnden Arzt

      Schweiz