Anmeldung durch Ärzte und Spitäler

Nutzen Sie dieses Formular, wenn keine Voranmeldung des Versicherten erfolgt ist und sie keine Identifikationsnummer erhalten haben.

Inhalt

      Hinweis

      • Bitte beachten Sie, dass das Formular innerhalb von 15 Minuten ausgefüllt werden muss. 
      • Die Felder mit einem * sind Pflichtfelder.

      Angaben zur versicherten Person

      CH
      CH

      Angaben zu Dienst und Erwerbstätigkeit des Versicherten


      Angaben zur Gesundheitsschädigung und Behandlung


      Arbeitsunfähigkeit

      Angaben zum behandelnden Arzt

      Schweiz
      CH