«… um das Los der Havarierten zu mildern…»
Vor hundert Jahren waren die medizinischen Möglichkeiten beschränkt, sehr beschränkt – besonders in der Unfallmedizin. Nur schon ein Knochenbruch stellte die Ärzte häufig vor Probleme, Röntgengeräte waren unerschwinglich, das Penizillin noch nicht entdeckt. Es lag an der neuen Versicherungsanstalt, zu experimentieren und Neuland zu betreten – immer wieder.
Inhalt
Alles, was die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt tat, tat sie, um «das Los der im harten Kampfe ums Dasein Havarierten nach Möglichkeit zu mildern». So drückte es Hermann Schüpbach, Verwaltungsratspräsident von 1921 bis 1948, in einem «Rückblick und Ausblick» von 1942 aus.
Dazu gehörten nicht nur die finanzielle Absicherung von Verunfallten, sondern auch die Heilung und die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Dies war ohne die Medizin und den medizinischen Fortschritt nicht möglich.
Gerade die Unfallmedizin, so schrieb Daniele Pometta, Oberarzt der Anstalt von 1914 bis 1934, in der «Schweizerischen Rundschau für Medizin» von 1917, sei ein Stiefkind der Medizin. Weder die Akutversorgung noch die funktionelle Heilung würden an den Universitäten gelehrt.
Pometta hatte die Ausbildung von Privatärzten seit seinem Amtsantritt selber an die Hand genommen, 1918 gab er auch seine «Leitsätze für die ärztliche Unfallpraxis» in Form eines 340-seitigen Buches heraus. Unfallmedizin interessierte damals nur wenige Spezialisten.
Aufschwung der modernen Medizin
1928, Alexander Fleming aus England entdeckt das Penicillium – per Zufall. Es ist das erste moderne Antibiotikum. Der erste Patient wird 1941 mit Penizillin behandelt.
Grundsätzlich aber fiel die Gründung der Unfallversicherungsanstalt in eine Zeit, in der auch der Aufschwung der modernen Medizin einsetzte. Seit der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurden die rudimentären Formen der Anästhesie weiterentwickelt, Bluttransfusionen waren in der Schweiz seit dem Bau des Gotthard-Eisenbahntunnels bekannt. Um die Jahrhundertwende wurde auch die Keimfreiheit in Behandlungsräumen eingeführt. Dies war ein wichtiger Schritt, doch immer noch waren Operationen mit einem erheblichen Risiko behaftet, denn Wundinfektionen führten häufig zu Komplikation. So wurden Knochenbrüche bis in die Fünfzigerjahre nur mit Zuggewichten und Gipsverbänden behandelt. Dabei kam es immer wieder zu Verkürzungen, Verkrümmungen und Verschiebungen, das heisst zu Missbildungen. Erst danach wurde es zur Regel, Knochenbrüche zu operieren.
Zugvorrichtungen mit Fixiernägeln in der Armeesanitätsanstalt im Suva-Gebäude in Luzern.
Dass sich die Unfallmedizin an den Schweizer Universitäten etablierte, war auch ein Verdienst der Versicherungsanstalt. Sie leistete Überzeugungsarbeit. Umgekehrt profitierte die Unfallmedizin von den medizinischen Entwicklungen der Zeit, besonders von den Fortschritten in der Wundinfektions- und Schockbehandlung. 1928 wurde das Penizillin entdeckt, was die Entwicklung von Antibiotika ermöglichte. 1939 organisierte das Schweizerische Rote Kreuz erstmals einen Blutspendedienst – damals noch für die Armee.
Immer wieder wurde die medizinische Entwicklung durch die Anforderungen und Möglichkeiten der Versicherungsanstalt begünstigt. So war die Röntgentechnik seit dem Ende des 19. Jahrhunderts bekannt, doch Privatärzte konnten sich Röntgengeräte nicht leisten. Anfang der Zwanzigerjahre waren es einzelne «Kreisärzte» – das heisst Ärzte, die neben ihrer privaten Tätigkeit auch als beratende Ärzte für die Kreisagenturen der Versicherungsanstalt tätig waren –, die «Röntgenkabinette» in privaten Praxen einführten. Spätestens um 1923 oder 1924 muss auch der ärztliche Dienst in Luzern über einen Röntgenapparat verfügt haben. 1926 ist die Anschaffung eines neuen Geräts budgetiert, weil «der alte Apparat nicht mehr den heutigen Anforderungen» entspreche und ausser Betrieb stehe. Der ärztliche Dienst behelfe sich «vorübergehend mit einem kleinen tragbaren Apparate».
Es begann mit einem einzigen Arzt
In der Zentralverwaltung gab es damals nur einen Arzt, Daniele Pometta. Die insgesamt neun Kreisärzte (der neun Kreisagenturen) waren Allgemeinpraktiker, die im Nebenamt für die Anstalt arbeiteten. Dies genügte offenbar bis 1927. Erst dann beschloss der Verwaltungsrat, das Vollamt einzuführen. 1928 waren bereits fünf der neun Kreisärzte ausschliesslich für die Suva tätig.
In den Dreissigerjahren wurde dann der gewerbeärztliche Dienst aufgebaut, der für die Berufskrankheiten zuständig war. Unter dem Eindruck der Silikose (Staublunge), die in der Zwischenkriegszeit für eine grosse Zahl von Krankheitsfällen sorgte, gewann auch die Präventionsarbeit an Bedeutung. 1939 waren neun Ärzte in der Zentralverwaltung und mehr als ein Dutzend in den Kreisagenturen angestellt.
Die formale Aufwertung der Position des Oberarztes in Luzern erfolgte erst 1942. Seit der Gründung der Anstalt war dessen Bedeutung unbestritten, doch dieser Stellenwert fand keinen entsprechenden Niederschlag in der Organisationsform. Erst am 27. März 1942 wurde der Chef der medizinischen Abteilung mit den Kompetenzen eines Subdirektors ausgestattet und unmittelbar dem Direktor unterstellt.
Chirurgen, Internisten, Psychiater
In den Nachkriegsjahren wuchs die Zahl der Suva-Ärzte. 1968 waren es bereits 30 in der Zentrale und den Kreisagenturen. Sie berieten sowohl die Administration als auch die behandelnden Ärzte. Das eigentliche Wachstum setzte mit der Eröffnung der Rehabilitationskliniken in Bellikon (1974) und Sion (1999) ein. 1993 war die Zahl der Ärzte, die in der Unfall-, Arbeitsmedizin und in der Rehabilitation tätig waren, auf 80 gestiegen. Heute sind es rund 200 Fachärztinnen und -ärzte.
In den Neunzigerjahren etablierten sich auch die Spezialgebiete der Arbeits- und Versicherungsmedizin. Waren es anfänglich Chirurgen und Internisten, die in Schadenfällen beigezogen wurden, kamen nun auch Neurologen, Psychiater, Dermatologen, Hals-, Nasen-, Ohren- sowie Augenärzte und die Spezialisten in den Rehabilitationskliniken dazu.
Das oberste Ziel: Arbeitsfähigkeit
In einer Standortbestimmung von 1917 schrieb Daniele Pometta in der «Schweizerischen Rundschau für Medizin»,
«das erhaltende Element unseres Landes» sei «in der Arbeitsfähigkeit der Bürger zu suchen … und dass wir deshalb alles anwenden müssen, um diese Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen.»
Kernaufgabe der ersten Anstaltsärzte war es, den Kausalzusammenhang zwischen einem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden zu prüfen und die Arbeitsfähigkeit von Versicherten zu beurteilen. Sie kümmerten sich in den Anfängen aber auch noch um die Versorgung von Verunfallten und berieten die behandelnden Ärzte in medizinischen Fragen. Denn immer wieder kam es zu Wundinfektionen, weil die Verunfallten nicht rechtzeitig den Arzt aufsuchten und ihnen «die Einsicht in ihre Verletzung» fehlte. Hier setzten die Suva-Ärzte schon früh auf Aufklärungskampagnen.
Als sich das Niveau der Akutversorgung von Verletzten verbesserte, legten die Suva-Ärzte ihr Augenmerk vermehrt auf die Nachbehandlung und Rehabilitation.
Heute sind sie Ansprechpersonen für die behandelnden Ärzte und für die Sachbearbeiter in der Schadenabteilung der Suva. Bei Bedarf untersuchen und beraten sie Versicherte. Sie begleiten den Prozess der Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess. Dabei kommt der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit eine zentrale Bedeutung zu. Auch die Einschätzung von Integritätsschäden oder von bleibenden Funktionseinschränkungen gehört zu den versicherungsmedizinischen Aufgaben. Die Arbeitsmediziner sind in der Prävention von Berufskrankheiten aktiv, ebenso in der Beurteilung der Eignung von Versicherten für berufliche Tätigkeiten.
Der leidige «Montagseffekt»
In den ersten Jahrzehnten war das Verhältnis zwischen der Versicherungsanstalt und den privaten Ärzten angespannt. Streitpunkte waren sowohl die Tarife als auch das sogenannte «Überpraktizieren», das Erbringen von unnötigen Leistungen. Letztlich befasste sich eine unabhängige Expertenkommission mit den Vorwürfen. In ihrem Bericht von 1937 stellte sie sich auf die Seite der Suva.
Neben dem «Überpraktizieren» zieht sich ein anderer Streitpunkt durch die Geschichte der Unfallversicherung – der sogenannte «Montagseffekt». Er trifft das zentrale Anliegen der Suva, nämlich die raschestmögliche Wiedereingliederung eines Verunfallten in den Arbeitsprozess.
Erstmals wurde das Thema im Geschäftsbericht von 1924 angesprochen. Dort hiess es:
«Schwierigkeiten erwuchsen der Anstalt auch noch aus der Gepflogenheit gewisser Ärzte, die Behandlung in die Länge zu ziehen. Für diese Ärzte blieb es eine typische Erscheinung, dass ihr Patient immer dann plötzlich gesund und arbeitsfähig wurde, wenn ihnen die Mitteilung zukam, dass er eine Einladung zur Kontrolle durch den Kreisarzt erhielt.»
Schon früh fiel der Suva auf, dass Ärzte dazu tendierten, ihre Patienten auf einen Montag gesundzuschreiben. In einer Untersuchung von 2012, die mehr als 165 000 Fälle auswertete, stellte die Suva fest, dass fast 60 Prozent der Verunfallten an einem Montag an die Arbeit zurückkehrten. Statistisch gesehen müssten es knapp 15 Prozent sein. Für die Suva ist der «Montagseffekt» insofern relevant, als sie Taggelder für jeden Wochentag, also auch Samstag und Sonntag, bezahlt.
Magere Erfolge mit «New Case Management»
Erfolg versprach sich die Suva nach der Jahrtausendwende von einem neuen Modell – dem «New Case Management». Es war als Betreuungsinstrument für die Wiedereingliederung von Patienten mit komplexen, auch psychosozialen Problemen konzipiert.
Bei den Ärzten stiess das Fallmanagement der Suva anfänglich auf Skepsis, dann in der Zufriedenheitsbefragung von 2010 auf breite Zustimmung. In der Erhebung von 2014 schnitt das «New Case Management» aber deutlich schlechter ab als noch 2010. Dazu kam die Suva in einer umfassenden Begleitstudie von 2015 selber zum Schluss, dass «das intensive Coaching im Vergleich zur Standardbetreuung keine Verbesserung der kurz- oder mittelfristigen Arbeitsfähigkeit brachte». Für die medizinische Rehabilitation seien die Heilkosten sogar höher als bei der Standardbetreuung und die berufliche Wiedereingliederungsrate hänge nicht von der Intensität der Fallbetreuung ab. Für die Studie wurden die Informationen zu 8050 Verunfallten über einen Zeitraum von sechs Jahren ausgewertet. Aufgrund dieser Erkenntnisse verzichtete die Suva auf ein schematisches Fallmanagement und ging 2015 zu einer situativen Fallbetreuung über.
Versicherungsärzte als die neuen Richter?
Mit der Einführung der Sozialversicherungen erweiterte sich das Tätigkeitspektrum der Ärzte. Jedem praktizierenden Arzt wurden sozialmedizinische Aufgaben, etwa die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, übertragen. Bei den spezialisierten Versicherungsärzten kamen weitere sozialmedizinische Aufgaben dazu, etwa die Bewertung der Wirksamkeit von neuen Verfahren. Kurz: Der Vollzug der Sozialversicherungen ist ohne ärztliche Mitwirkung undenkbar.
Dies kann bei den behandelnden Ärzten zu Zielkonflikten führen: Ist er Anwalt des ihm anvertrauten Patienten? Oder hat er auch eine gesellschaftliche Rolle zu erfüllen? Die für Sozialversicherungen tätigen Ärztinnen und Ärzte beobachten eine gewisse «Medikalisierung des Schadenmanagements», wie Christian Ludwig, Suva-Chefarzt, dies nennt.
Wie in der Gesellschaft generell gebe es auch in den Sozialversicherungen einen Trend, in allen sich stellenden Fragen medizinische Elemente zu sehen und deshalb ärztliche Experten beizuziehen. Berichten von Gutachtern komme vor Gericht grosses Gewicht zu. In dieser Situation müssten die involvierten Ärzte besonders gut aufpassen, dass sie bei ihrem Leisten blieben und sich nicht auf juristisches Terrain locken liessen.
Titelbild: Röntgenzimmer der Suva in Luzern, 1942