Rapporto degli esperti: verdetto favorevole anziché contrario
Con le parti sociali l'Istituto di assicurazione contro gli infortuni trovò ben presto una buona intesa, mentre con i medici si instaurò un rapporto basato su diffidenze e critiche. Alla fine degli anni Venti la situazione degenerò. L'Istituto iscrisse i medici che fornivano prestazioni «in eccesso» in una lista nera e la categoria dei medici mobilitò la politica. Nel 1937 una commissione di esperti indipendenti si espresse però diversamente da come avevano sperato i medici. La Suva segnò un punto importante: il verdetto degli esperti fu favorevole mettendo a tacere le critiche.
Indice
Il diverbio che ben presto nacque tra l'Istituto di assicurazione e i medici si fondava inizialmente su ragioni politiche e in seguito si aggiunsero anche quelle economiche.
A livello politico, i medici svizzeri – a differenza di quelli tedeschi – erano riusciti a imporre la libera scelta del medico anche nell'assicurazione contro gli infortuni. Del resto la classe medica si era organizzata presto, fondando nel 1901 la «Federazione dei medici svizzeri» (FMH) quale associazione di categoria.
Medici refrattari ai controlli
Nel 1918, dopo l'avvio dell'attività, l'Istituto di assicurazione si vide costretto ad attuare severe misure di risparmio a causa della crisi economica che scoppiò dopo la Prima guerra mondiale. Quello che non piacque ai medici fu il fatto che venissero controllate – e contestate – le loro fatture. Vedevano questa attività di sorveglianza come un sopruso burocratico e una velata critica alla libera scelta del medico.
Il problema era legato anche alle persone che si trovavano a capo dell'Istituto di assicurazione. Daniele Pometta, il primo medico capo dell'Istituto, era infatti riuscito a Briga in qualità di medico ospedaliero a escludere dalla clinica i medici generici. E il primo direttore, Alfred Tzaut, che in passato era stato a capo di una società assicurativa, l'Assurance mutuelle vaudoise di Losanna, veniva considerato un ex «direttore di cassa» che non si stancava di criticare gli onorari dei medici e la fornitura di prestazioni «in eccesso» da parte di questi ultimi.
Il disagio vissuto dai medici non era però infondato e ben presto anche le solide argomentazioni avanzate iniziarono a far sentire il loro peso. Nel 1916, quando l'Istituto di assicurazione contro gli infortuni e le società mediche cantonali avviarono le trattative per stabilire la prima tariffa medica, si raggiunse in fretta un accordo. Poi però intervenne l'inflazione del periodo bellico e postbellico. I medici non rimasero soddisfatti delle revisioni delle tariffe del 1921 e del 1923, ma non ci furono nuove trattative.
«La peggiore truffatrice del popolo»
La pressione subita dai medici emerge da un contributo pubblicato sulla rivista «Schweizerische Ärztezeitung» del 1920, dove Eugen Bircher, chirurgo ospedaliero ad Aarau, inveì contro l'Istituto di assicurazione.
Nell'articolo sosteneva che presto ci si sarebbe accorti che l'assicurazione contro gli infortuni, per come era strutturata all'epoca, sarebbe diventata – o forse lo era già – «la peggiore truffatrice del popolo» e avrebbe così distrutto il patrimonio nazionale materiale, ma ancor più quello immateriale. Bircher era infastidito dall'obbligo di notifica dei medici nei confronti dell'Istituto in quanto minava la libertà e la dignità della classe medica. Pretese quindi che nel Consiglio di amministrazione sedessero da otto a dieci rappresentanti dei medici e che venisse istituito un tribunale per i medici.
Nel 1921, nel ruolo di portavoce di varie associazioni di medici, inasprì i toni scrivendo che l'Istituto di assicurazione era in preda a un «delirio di onnipotenza». Bircher era uno stimato chirurgo di guerra che in seguito fece anche carriera militare, ma che negli anni Quaranta a causa delle sue valutazioni errate sul Frontismo e il Nazionalsocialismo fu emarginato dal mondo politico.
La Suva cerca lo scontro
Nel 1925 anche l'Istituto di assicurazione non riuscì più ad astenersi dal criticare la categoria dei medici. Nel suo rapporto di gestione affrontò apertamente, per la prima volta, la questione delle costose prestazioni mediche puntando il dito non tanto sulle tariffe, quanto piuttosto su un altro aspetto:
«Ciò che conta è il numero eccessivo delle prestazioni che i medici credono d'aver il diritto di mettere in conto o d'essere obbligati a fare per ottenere la guarigione dei pazienti.»
La Direzione dell'Istituto aveva imboccato la via dello scontro. Procedette per vie legali contro i medici e proferì minacce nei loro confronti. Nello stesso 1925 scrisse di voler ricorrere a rimedi che non sarebbero stati «graditi ai medici» e di dover «esercitare un controllo efficace sulle cure mediche e gli onorari che ne sono la conseguenza». Questa dichiarazione venne interpretata come un chiaro attacco alla libera scelta del medico.
La Suva è stata spesso oggetto di critiche. Non sempre così spiritose come il disegno sul muro del rifugio antiatomico della Suva a Lucerna. Disegno di K. Messmer, 1940
Nel 1927 ci fu la goccia che fece traboccare il vaso: la Suva presentò alla FMH l'elenco dei 340 medici identificati come «pecore nere», mandando in allarme l'intera categoria che fece intervenire i politici e trovò degli alleati. Andreas Gadient, consigliere nazionale del Partito democratico dei Grigioni (che nel 1971 confluì nell'UDC), e 26 cofirmatari presentarono una mozione nella quale chiesero la costituzione di una commissione di esperti indipendenti che esaminasse l'Istituto nonché la sua struttura amministrativa e la sua politica dei premi.
Tendenze imperialistiche e autoritarie
Andreas Gadient, consigliere nazionale del Partito democratico dei Grigioni
Gadient espose la sua critica in uno scritto successivo indirizzato alla Suva in cui sottolineava l'importanza
«di trattare i proprietari d'impresa più come clienti che come sudditi,»
perché rimaneva ancora irrisolto il problema di come far fronte alle tendenze imperialistiche e autoritarie insite in tutte le organizzazioni di grandi dimensioni.
Nel 1934 la mozione presentata nel 1931 era ancora lettera morta. Nel frattempo il Dipartimento dell'Economia pubblica aveva agito di propria iniziativa istituendo nel 1933 una commissione formata da tre persone che per la Suva non prometteva nulla di buono. Era infatti composta dal presidente della Società svizzera di riassicurazione, dal delegato del Consiglio di amministrazione della Società svizzera di assicurazione «Winterthur» e, per giunta, anche da Eugen Bircher, l'allora portavoce della classe medica e feroce critico della Suva.
Alla Commissione degli esperti venne affidato un mandato di ampia portata. Essa non si limitò infatti a occuparsi del problema della fornitura di prestazioni «in eccesso», ma esaminò anche la gestione e l'organizzazione dell'Istituto, le spese di cura e amministrative, le prestazioni agli assicurati, la politica dei premi, il sistema di copertura delle rendite, gli investimenti e le riserve.
Viaggio di studio in Olanda
Come richiesto da Gadient nella sua mozione, in tale contesto vennero eseguiti anche confronti con l'estero. Fu in particolare il sistema olandese a suscitare interesse; gli esperti intrapresero persino un viaggio di studio ad Amsterdam per esaminarlo più da vicino. La Suva aveva spinto molto affinché questo viaggio venisse organizzato, per due ragioni: in primo luogo, le dimensioni e le condizioni economiche dell'Olanda erano simili a quelle elvetiche e, in secondo luogo, i costi erano inferiori di un terzo rispetto a quelli svizzeri in quanto la «Rijksverzekeringsbank» esercitava un vasto controllo sui medici.
Gli esperti si schierano dalla parte della Suva
Nel 1937 gli esperti resero noto il loro rapporto di 165 pagine, che scagionò la Suva sotto ogni aspetto. Fu soprattutto l'amministrazione a ricevere un giudizio positivo, visto il suo impegno a favore di «una grande parsimonia che è in netto contrasto con il senso di imponenza emanato dall'edificio dell'Istituto». La commissione constatò,
«contrariamente alle frequenti affermazioni, che l'Istituto dimostra nei confronti degli infortunati larga comprensione sociale ed umanitaria, e che assolve il compito suo guidato dal migliore spirito.»
Ma non era tutto: il rapporto confermò esplicitamente quello che la Suva aveva tanto criticato, ossia l'esistenza di abusi mediante la fornitura di prestazioni «in eccesso». Gli esperti dichiararono con chiarezza che la cura di pazienti nell'ambito dell'assicurazione sociale poneva effettivamente i medici di fronte a decisioni di ordine morale, come non accadeva praticamente in nessun altro ambito. Non tutti gli appartenenti alla categoria dei medici riuscivano però a farvi fronte, e alcuni purtroppo non erano consapevoli dell'importanza del proprio dovere professionale, com'era invece il caso per la grande maggioranza di essi.
I tre esperti criticarono anche gli elevati onorari dei medici e raccomandarono una riduzione delle tariffe per le prestazioni mediche, radiologiche e ospedaliere nonché un'intensificazione dei controlli sulle cure mediche. Il tutto, però, non doveva realizzarsi con un adeguamento a livello legislativo, ma attraverso il potenziamento del servizio medico dell'Istituto. Accennarono addirittura alla possibilità di creare istituti di radiologia e ospedali di proprietà dell'Istituto.
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Tregua con i medici
Sulla base di queste raccomandazioni, la Suva non esitò ad avviare contrattazioni sulle tariffe con i medici e gli ospedali. Nel 1939 la FMH e la Suva si accordarono su un nuovo tariffario che portò alla riduzione degli onorari dei medici. Si trattò di un compromesso: la Suva acconsentì, da una parte, a limitare i controlli sulle fatture ai casi straordinari e, dall'altra, a interrompere le statistiche annuali sugli onorari dei medici.
Inoltre, la FMH e l'Istituto di assicurazione convennero di non portare più all'attenzione dell'opinione pubblica le reciproche divergenze e di istituire commissioni fiduciarie paritetiche. Nel 1938 vennero fondate quattro commissioni fiduciarie regionali e una nazionale. Ad esse venne affidata anche una funzione arbitrale su questioni relative agli onorari o all'entità del trattamento medico.
Confronto anziché scontro
Contemporaneamente venne istituita una «Commissione speciale consultativa», destinata a fare da piattaforma per la discussione di controversie scientifiche. Da questa ebbe origine la rivista «Comunicazioni del servizio medico», uscita per la prima volta nel 1937 ed oggi conosciuta con il nome di «Suva Medical».
Nel giro di pochi mesi il rapporto tra la categoria dei medici e l'Istituto di assicurazione si distese. Entrambe le parti iniziarono a cercare il confronto anziché lo scontro, e da allora i rapporti rimasero pacifici. Inoltre, venne risolto un altro punto critico sollevato dai medici e già messo in luce da Eugen Bircher negli anni Venti: la scarsa valorizzazione della figura del medico all'interno dell'organizzazione dell'Istituto. Nel 1942 il medico capo assunse il grado di sottodirettore alle dirette ed esclusive dipendenze del direttore.
Controllo delle fatture: nel DNA della Suva
Per quanto concerne i controlli delle fatture dei medici, la tregua raggiunta nel 1939 fu solo una soluzione temporanea. Non da ultimo la pressione esercitata dalle aziende assicurate, ossia chi versa i premi, determinò un ripensamento. Oggi i controlli sistematici delle fatture, afferma in un'intervista Philippe Conus, direttore dell'agenzia Suva Lausanne,
«fanno parte del DNA della nostra impresa.»
Philippe Conus, direttore dell'agenzia Suva Lausanne, «fanno parte del DNA della nostra impresa».
Nel 2015 sono state respinte complessivamente 290 000 fatture emesse da medici, ospedali e terapisti, il che corrisponde a più del 10 per cento dei circa 2,3 milioni di fatture controllate. Nella maggior parte dei casi non si è trattato di abusi, ma di errori. Tuttavia, la sola correzione di errori è costata 200 milioni di franchi, un importo che nel 2015 corrispondeva quasi al 17 per cento delle spese di cura complessive.
Immagine iniziale: La commissione di esperti (da sinistra): Gottfried Bosshard, delegato del Consiglio di amministrazione della Società svizzera di assicurazione «Winterthur», Eugen Bircher, portavoce della classe medica, e Charles Simon, presidente della Società svizzera di riassicurazione.