Accident: pourquoi la Suva ne paie-t-elle pas?
Il arrive que des personnes blessées associent une lésion corporelle à un accident, bien qu’elle ne soit pas ensuite prise en charge par la Suva. Comment est-ce possible? Dans cet article, vous trouverez des explications et exemples concrets.
Table des matières
La Suva est une assurance-accidents qui indemnise les personnes en cas de dommages survenus dans le cadre d’un accident. La définition précise de la notion d’accident est consignée dans la loi fédérale sur l’assurance-accidents.
Qu’est-ce qu’un accident?
Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. S’il manque l’un des facteurs susmentionnés, l’événement n’est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie.
Dans quels cas la Suva ou une autre assurance-accidents paient-elles?
En Suisse, les assureurs-accidents, dont la Suva fait partie, paient les frais de traitement lorsqu’un événement est considéré de manière univoque comme un accident. Pour cela, tous les facteurs susmentionnés doivent être remplis (soudaineté, caractère involontaire, cause extérieure extraordinaire, atteinte à la santé).
Dans quels cas la Suva ou une autre assurance-accidents ne paient-elles pas?
Lorsque tous les facteurs ne sont pas remplis, l’événement est considéré comme une maladie. La Suva ne prend en charge aucune prestation. La personne concernée peut s’adresser à la caisse-maladie.
Lorsque tous les facteurs d’un accident ne sont pas remplis
Il n’est pas toujours évident de déterminer si tous les facteurs d’un accident sont remplis. Diverses décisions de justice ont permis de préciser la notion d’accident et d’atténuer les doutes lors de l’évaluation.
Les exemples suivants montrent des cas considérés comme des maladies:
- Catherine souffre d’une perte auditive après avoir assisté à un concert de rock. Cela n’est pas considéré comme un accident car cela ne s’est pas produit de manière soudaine. Catherine a été exposée à un niveau sonore élevé pendant une longue durée.
- Ernesto est ouvrier du bâtiment et il souffre d’un lumbago dû au soulèvement d’une charge lourde. Cela n’est pas non plus considéré comme un accident car soulever une charge lourde n¹est pas une «cause extérieure extraordinaire» pour un ouvrier du bâtiment.
Ces exemples montrent qu’une évaluation est nécessaire dans chaque cas afin de déterminer s’il s’agit ou non d’un accident.
Lorsque les troubles physiques ne sont pas directement liés à l’accident
Il en va de même pour les troubles qui surviennent après un accident. Un lien univoque entre l’apparition des troubles et l’accident doit pouvoir être établi ici. Pour cela, une appréciation médicale doit être réalisée par un médecin. Elle est censée déterminer les prestations qui seront prises en charge par l’assurance-accidents.
L’exemple ci-dessous illustre ce cas:
Rose-Marie se cogne le genou contre une porte. Lors de l’examen, le médecin constate que Rose-Marie a de l’arthrose au niveau du genou. Rose-Marie l’ignorait. Il se peut que cette arthrose ait commencé à provoquer des douleurs après la contusion. Dans ce cas, on peut supposer que la contusion n’a pas déclenché directement les douleurs et que celles-ci se seraient de toute façon manifestées du fait de l’usure naturelle du genou. Dans ce cas, l’assurance-accidents ne prend en charge que les frais qui résultent du traitement de la contusion. Mais elle ne prend pas en charge le traitement des douleurs causées par l’arthrose.
Pendant combien de temps la Suva ou une autre assurance-accidents paient-elles?
La loi prescrit la durée pendant laquelle l’assurance-accidents doit payer les prestations. L’assurance-accidents ne prend plus en charge les prestations lorsque:
- le lien de causalité entre les troubles d’une personne assurée et l’accident n’est plus avéré;
- le lien de causalité entre les troubles et l’accident ne peut plus être établi au degré de la vraisemblance prépondérante;
lorsque les séquelles directes de l’accident sont guéries.
Dans l’exemple ci-dessus, cela signifie que: La Suva paie le traitement de la contusion subie par le genou de Rose-Marie pendant huit à dix semaines. L’hématome et l’inflammation des tissus disparaissent, mais pas l’arthrose. Désormais, la caisse-maladie prend en charge le traitement des douleurs.
Pour Rose-Marie, cette situation est difficile à comprendre. En effet, elle associe automatiquement les douleurs à son genou et plus à l’état de santé antérieur qui lui était inconnu auparavant. Cependant, les médecins qui clarifient ces cas disposent d’une grande expérience en la matière et de facteurs clairement définis pour évaluer ces liens de causalité.
Prise en charge illimitée si l’accident a aggravé durablement l’état de santé de la personne
Pour qu’une obligation d’allouer des prestations soit illimitée, une aggravation durable ou déterminante de l’état antérieur comme conséquence de l’accident doit être avérée. Cela serait par exemple le cas si un an plus tard, Rose-Marie avait un accident de ski entraînant une rupture du ligament croisé. Dans ce cas, on peut supposer que la rupture du ligament croisé aggraverait l’arthrose dont souffre déjà la patiente. Il existerait alors un lien univoque entre l’accident et les douleurs, de sorte que l’assurance-accidents prendrait en charge tous les frais de traitement.
