Sozarch_F_5032-Fx-0006-0030_Giesserei_Sulzer_Winterthur_Foto_Paul_Senn_um_1940.tif

Krankheiten, die aus dem Nichts kommen

Berufskrankheiten und Unfälle unterscheiden sich in zwei wesentlichen Punkten: Ursache und Wirkung stehen bei Berufskrankheiten selten in einem offensichtlichen Zusammenhang, die Wirkung tritt häufig erst nach Jahren oder Jahrzehnten ein. Es scheint, als kämen die Krankheiten aus dem Nichts. Es sind Voraussetzungen, die es einem Versicherungsunternehmen erschweren, Risiken abzuschätzen und Vorbeugungsmassnahmen zu definieren.

Quarzstaub in Kies- und Schotterwerken, an Rohren und Leitungen

Schon die quarzbedingten Silikosen, später auch die asbestbedingten Lungen- und Brustfellerkrankungen zeigten, wo die Hauptschwierigkeit liegt: Wie lässt sich eine Berufskrankheit erkennen, wie lässt sich ein Risiko berechnen, wenn die Symptome erst nach Jahren auftreten? Hinzu kommt eine Frage, die sich durch den gesetzlichen Rahmen stellt: Wann rühren die Symptome von einer beruflichen Tätigkeit her? Wie ist die Abgrenzung gegenüber einer «normalen» Erkrankung oder – etwa bei Hör- oder Gelenkschäden – gegenüber der Altersabnützung vorzunehmen?

Um sich nicht der Gefahr von Willkürentscheiden aussetzen, ist eine Versicherung darauf angewiesen, sich auf die Kausalität zwischen Ursache und Krankheit zu berufen. Da es keine Definition für den Begriff der «Berufskrankheit» gibt, konzentrieren sich die Versicherungsanstalten – nicht nur in der Schweiz – auf die Ursachen, beziehungsweise auf die Stoffe oder Einwirkungen, die zu einer Erkrankung führen.

Herantasten an die Gefahren

In den Anfangszeiten der Unfallversicherung war dies ein Herantasten an die möglichen «Stoffe, deren Erzeugung oder Verwertung bestimmte, gefährliche Krankheiten verursachen». So lautete die offizielle Bezeichnung von Artikel 47 der Verordnung I über die Unfallversicherung vom 25. März 1916. In der Umgangssprache war das Verzeichnis, das Schwermetalle, Säuren und Verbindungen umfasste, nur als «Giftliste» bekannt. Ursprünglich enthielt es 47 Stoffe oder Stoffgruppen und wurde schon 1920, dann auch 1928 und 1938 erweitert. 1953 wurde die Verordnung durch ein neues Verzeichnis ersetzt («Verzeichnis gemäss Art. 68 KUVG»), das rund 100 Einträge aufwies – nicht mehr nur Stoffe, sondern auch Krankheiten (wie Fleckfieber, Sehnenscheidenentzündungen oder Sonnenstich). Deshalb verschwand auch die «Giftliste» aus dem versicherungstechnischen Vokabular.

Wie schwierig es war, die Ursache einer Berufskrankheit auf einen bestimmten Stoff zurückzuführen, zeigte das sogenannte «Zementekzem», das auf Baustellen zu den gängigen Allergien gehörte. Zement befand sich nicht auf der Liste der giftigen Stoffe, also wurde das Zementekzem nicht als Berufskrankheit anerkannt. Dies bestätigte das Eidgenössische Versicherungsgericht in einem Urteil von 1935. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass Zement «ausnahmsweise auch einen geringen Bruchteil» an Kalk mit «einer gewissen Ätzwirkung» enthalte. Zement sei nicht mit Ätzkalk gleichzustellen.

Was wie eine Formaljuristerei wirkte, war es auch. Und es hatte System. Bereits bei der Erarbeitung der ersten «Giftliste» stellte sich der Bundesrat – entgegen der Empfehlung des Oberarztes der Suva, Daniele Pometta – auf den Standpunkt, dass beispielsweise Staub nur eine unerwünschte Nebenerscheinung sei, kein Stoff. Deshalb war es nicht möglich, die Staublunge als Berufskrankheit anzuerkennen. Mit der gleichen Argumentation lehnte der Bundesrat auch die Druckluft und Bazillen als Verursacher von Berufskrankheiten ab. Luft und Lebewesen seien keine Stoffe. 1928 machte er eine Ausnahme und willigte ein, den Milzbrand auf die Liste zu nehmen.

Suva reagiert mit Freiwilligkeit

Was blieb der Suva? Sie gab sich schon früh die Möglichkeit, Berufskrankheiten freiwillig zu entschädigen. 1918 beschloss der Verwaltungsrat, eine entsprechende «Ventilklausel» zu schaffen.

Von dieser machte er auch Gebrauch – immer wieder. 1918 wandte er sie schon auf das Zementekzem an, auf Sehnenscheiden- und Bindehautentzündungen sowie auf Hautrisse durch Kälte, 1932 auf die Silikose, 1939 auf die Asbestose. 1956, nach einer weiteren Ergänzung des Verzeichnisses der gefährlichen Stoffe, hielt er an seiner Linie fest. Er führte eine Bestimmung ein, die er «Generalklausel für die Entschädigung sämtlicher eindeutiger beruflicher Schädigungen» nannte. Ziel war es, die «gesetzlichen Lücken … im Interesse einer möglichst gerechten Entschädigungspraxis auszufüllen». Unter die neuen Bestimmungen fielen unter anderem Schleimbeutelerkrankungen (durch Druck), Taubheit und Schwerhörigkeit (durch Lärm) sowie Augenschädigungen (Linsentrübungen durch Glasblasen).

Häufig zog der Gesetzgeber nach – 1938 mit der Silikose, 1953 mit der Asbestose. Doch in einem wesentlichen Punkt – der Frage nach der langen Latenzzeit von Berufskrankheiten – zierte er sich bis 1963. Jahrzehntelang hatte die Suva freiwillig auch Leistungen für Krankheiten übernommen, die nicht, wie es das Gesetz bestimmte, «innert verhältnismässig kurzer Zeit» ausgebrochen waren. Dies war eine pragmatische Lösung für die Versicherten, eine rechtsverbindliche Grundlage erhielten sie aber erst mit der Gesetzesänderung von 1963. Gleichzeitig wurden auch Stoffe wie Teer, Pech, Mineralöl oder Paraffin und die Krankheiten, die von der Suva seit 1956 entschädigt wurden (wegen Druck, Lärm oder Blendung) in das «Verzeichnis gemäss Art. 68 KUVG» aufgenommen.

Eine «fast überstürzte Entwicklung»

Immer wieder war die Suva mit neuen Krankheitsbildern und mit neuen Phänomenen konfrontiert. 1937 schrieb Adolf Ingold, Chef der Kreisagentur Bern (1915–1948), an die Zentralverwaltung in Luzern:

««Durch die fast überstürzte Entwicklung der Fabrikationsverfahren und die Verwendung immer neuer chemischer Stoffe, insbesondere Lösungs- und Bindemittel, sind diese Erkrankungen zahlreicher geworden. Oftmals werden sie nicht erkannt, die Betroffenen nicht richtig behandelt, die Gefahrenquellen nicht aufgedeckt und nicht bekämpft.»»

Damals lag das Hauptaugenmerk auf dem Quarzstaub, der Silikose verursachte, auf dem Blei, das in Farben enthalten war, auf Quecksilber und auf Schwefelkohlenstoff. Bleifarben verschwanden erst in den Vierzigerjahren, dafür wurde das Bleibenzin zu einem Problem. Schon in den Dreissigerjahren tauchte ein weiteres Phänomen auf: Krankheiten, die durch Druck entstanden. Damals wurden Unterwasserarbeiten in Druckkabinen ausgeführt. Folge konnte die sogenannte «Caisson»-Krankheit sein, die unter Umständen erst nach Jahren auftrat. Benzol, Tritium und Radon, aber auch Lärm und Asbest gehörten zu den Krankheitsursachen, auf die sich die Suva nach dem Zweiten Weltkrieg konzentrierte.

1936 entstand der gewerbeärztliche Dienst

Auf die «fast überstürzte Entwicklung» reagierte die Suva mit der Schaffung einer eigenen Abteilung, die sich innerhalb des ärztlichen Dienstes mit den Berufskrankheiten befasste. 1936 entstand der gewerbeärztliche Dienst. Er umfasste einen Arzt und einen Chemiker, seine Aufgabe war die «Erforschung von Entstehung und Behandlung der Berufskrankheiten, und vor allem der beruflichen Vergiftungen».

Mit der raschen Ausbreitung der Silikose in den Vierzigerjahren gewann auch der gewerbeärztliche Dienst an Bedeutung. 1948 bestand er bereits aus drei Ärzten, der dritte Gewerbearzt war «für den Einsatz in der Westschweiz vorgesehen».

Die drei Ärzte konzentrierten sich auf die medizinische Untersuchung von Versicherten – ab 1946 nicht nur von Arbeitern, die bereits an einer Berufskrankheit litten, sondern auch von Beschäftigten, die in Silikose-Betrieben arbeiteten. Die prophylaktischen Eignungsprüfungen beschränkten sich zunächst auf die Silikose, doch die Suva drängte auf die generelle Möglichkeit von Vorsorgeuntersuchungen. 1961 willigte der Bundesrat ein und erteilte der Suva, wie sie es umschrieb,

««ein umfassendes Recht, die Durchführung medizinischer Massnahmen zur Bekämpfung von Berufskrankheiten überall vorzuschreiben, wo sich dies als notwendig erweist».»

96 000 Untersuchungen in einem Jahr

Dies führte zu einer aussergewöhnlichen Entwicklung. 1950 hatten die Suva-Ärzte noch 2236 Eignungsprüfungen vorgenommen, 1960 waren es 3726. Nach der Gesetzesänderung schnellte die Zahl in die Höhe. 1970 waren es über 10 000 Untersuchungen, 1972 schon mehr als 20 000. 1975 – nach Einführung der routinemässigen Gehöruntersuchungen – stieg die Zahl auf fast 55 000, 1980 auf rund 90 000. 1999 erreichte sie den Höhepunkt mit mehr als 96 000 Untersuchungen, fast die Hälfte entfiel auf die Gehörprävention. In der Folge sank die Zahl, 2012 lag sie bei knapp 70 000.

Das erste Audiomobil, 1971

Der gewerbeärztliche Dienst, der heute «Arbeitsmedizin» heisst, machte die Entwicklung mit. 1975 wurde eine eigene Sektion geschaffen, die sich auf die medizinische Berufskrankheiten-Prophylaxe spezialisierte. Die arbeitsmedizinische Abteilung der Suva umfasst heute 24 Ärzte. Unterstützt wird sie seit 2009 von einer fachtechnischen Abteilung (Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz), die rund 70 Mitarbeiter beschäftigt und sich aus der Sicht der einzelnen Fachbereiche (wie Chemie, Biologie, Physik und Ergonomie) mit der Berufskrankheiten-Prophylaxe befasst.

Geringe Zahlen, hohe Kosten

Dass es zu dieser Entwicklung kam, hat auch mit der Hartnäckigkeit der Suva zu tun. Sie erkämpfte sich Recht um Recht, um den Stellenwert der Berufskrankheiten-Prophylaxe zu erhöhen. In den Fünfziger- und Sechzigerjahren wurden neue Verordnungen und Bestimmungen fast im Zweijahrestakt erlassen. Stoffverzeichnisse wurden erweitert, Grenzwerte verschärft, die Suva erhielt mehr Kompetenzen, die Betroffenen mehr Rechte. 1968 erschien die sogenannte «Suva-MAK-Liste» (Maximale Arbeitsplatz-Konzentration) mit Grenzwerten für rund 370 Gase und Dämpfe, 75 Stäube sowie für Einwirkungen wie Lärm, Laser, Radar. 1974 umfasste die Liste bereits 540 Gase und Stäube.

2017 erschien die Liste letztmals in gedruckter Form, seither ist sie als Online-Datenbank verfügbar. 2018 – sozusagen zum 50-Jahr-Jubiläum der MAK-Liste – enthielt sie Grenz- und Richtwerte sowie Informationen zu rund 750 Arbeitsstoffen, Mikroorganismen, ionisierenden Strahlen, elektromagnetischen Feldern, Lärm, Vibration, Überdruck, Hitze und Gewichten. Festgelegt werden die Grenzwerte jährlich von der Grenzwertkommission, die jeweils in den Gebäuden der Suva tagt.

Zahlenmässig spielten die Berufskrankheiten immer eine untergeordnete Rolle. In den Jahresstatistiken machten sie zwischen 1 und 3 Prozent der gemeldeten Berufsunfälle aus. Allerdings lagen die Kosten zwischen 5 und 10 Prozent der Gesamtkosten in der Berufsunfallversicherung. Verantwortlich dafür war (und ist) die hohe Sterblichkeit durch Berufskrankheiten – speziell durch die Silikose und seit der Jahrtausendwende durch die asbestbedingten Mesotheliome (Brustfellkrebs). 2017 waren rund 60 Prozent der Todesfälle in der Berufsunfallversicherung auf die Folgen von Berufskrankheiten zurückzuführen.

Gesetz öffnet den Krankheitsbegriff

Entscheidend für die Entwicklung der Zahlen in der Versicherung der Berufskrankheiten war das neue Unfallversicherungsgesetz, das 1984 in Kraft trat. Erstens wurde die Suva – zusammen mit den kantonalen Arbeitsinspektoren – zuständig für die Unfallverhütung auch in Betrieben, die nicht der Suva unterstellt waren. Und zweitens fand das Gesetz zu einer neuen Definition der «Berufskrankheit». Es beschränkte den Begriff nicht auf die Folgen von Stoffen oder Arbeiten, die auf einer Liste verzeichnet waren (die es aber immer noch gab), sondern schloss in Artikel 9 auch andere Krankheiten ein, «von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind.»

Innerhalb von vier Jahren stieg die Zahl der gemeldeten Berufskrankheiten um über 60 Prozent an – von 3021 im Jahr 1983 auf 4863 im Jahr 1987. Auch die Zahl der Betriebsbesuche erhöhte sich von rund 400 auf über 1100 pro Jahr. In den Neunzigerjahren begann die Zahl der gemeldeten Berufskrankheitsfälle zu sinken – von 4200 auf 3400 pro Jahr. Aufgrund der verbesserten Schutzvorkehrungen in den Betrieben und des Rückgangs des industriell-gewerblichen Sektors in der Schweiz setzte sich der positive Trend auch nach der Jahrtausendwende fort. 2012 wurden der Suva noch 2300 Berufskrankheiten gemeldet.

Spitäler als Gefahrenquellen

Mit den strukturellen Veränderungen verschoben sich auch die Schwerpunkte der Berufskrankheiten. Ende der Achtzigerjahre betrafen fast zwei Drittel der gemeldeten Fälle entweder den Bewegungsapparat (Sehnenscheiden- und Schleimbeutelentzündungen) oder die Haut (Kontaktekzeme und Abnützungserscheinungen).

1989 reagierte die Suva auf die neuen Gefahren in Spitälern und Arztpraxen. Sie entwickelte ein mehrjähriges Schwerpunktprogramm, das auf den Umgang mit krebserregenden Medikamenten in der Chemotherapie, auf Anästhesiegase und – als Folge der HIV-Welle – auf die «Verhütung von Stich- und Schnittverletzungen mit möglicherweise blutverunreinigten Instrumenten sowie das Vermeiden von Blutkontakten», so der Zwischenbericht von 1997, einging. Eine der wichtigsten Massnahmen war das Tragen von Gummihandschuhen – mit einem gewichtigen Nachteil: In den Spitälern häufte sich schon bald die Latex-Allergie, die in der harmlosen Variante zu einem Hautekzem führte. Gefährlich waren die gepuderten Handschuhe; der Puder konnte über die Luft in die Atemwege eindringen.

Coiffeusen, Spritzlackierer, Bäcker

Mit dem sprunghaften Anstieg der asbestbedingten Mesotheliom-Erkrankungen nach der Jahrtausendwende rückte die zweite Asbestwelle in den Fokus – sowohl der Öffentlichkeit als auch der Suva. Asbest blieb aber nicht das einzige Thema für die Suva. 2015, als sich die Bildung eines runden Tisches zur Lösung des Asbestproblems abzeichnete, verdeutlichte sie in ihrem Geschäftsbericht:

««Neben den jährlich über 100 asbestbedingten Todesfällen gibt es in der Schweiz auch etliche – zum Teil schwere – Berufskrankheiten, die in der Öffentlichkeit weit weniger thematisiert werden.»»

Sie müsse «jährlich allein bei Bäckern und Spritzlackierern rund 60 Nichteignungsverfügungen aussprechen». Grund dafür sind der Mehlstaub und Chemikalien (Isocyanate), die in Spritzfarben verwendet werden.

Symbolbild: Einer Kundin werden die Haare mit Handschuhen gewaschen.

Eine hohe Zahl von «Nichteignungsverfügungen» betrifft auch die Coiffeusen und Coiffeure. Sie erkranken an Hautallergien, die von Chemikalien in Farbstoffen und Haarpflegemitteln herrühren.

2015 – auch aufgrund des starken Rückgangs der Gesamtzahlen – hielt die Suva in einer Neuausrichtung der Berufskrankheiten-Prävention fest: «Ziel der Neuausrichtung ist es, das Instrument der arbeitsmedizinischen Vorsorge risikogerecht einzusetzen. Umfang und Häufigkeit der Untersuchungen werden wo nötig angepasst. In vielen Fällen sind Serienuntersuchungen überflüssig geworden. Der Fokus liegt künftig vermehrt auf dem Gespräch zwischen Arzt und Arbeitnehmenden, auf Information und Sensibilisierung und weniger auf körperlichen und technischen Untersuchungen.» Schwerpunkte der Berufskrankheiten-Prävention – neben Asbest – seien der Hautschutz, die Lärmbelastung und die UV-Strahlung bei Outdoor-Berufen. Zunehmend zu einem Risiko von wirtschaftlicher Bedeutung würden auch Erkrankungen an der Skelettmuskulatur, konkret Rückenbeschwerden.